“Acredito na telemedicina e nas novas tecnologias para oferecer um melhor tratamento”
Em entrevista à Neurovirtual, o médico espanhol Javier Puertas compartilha seus pontos de vista sobre distúrbios do sono, diagnóstico, qualidade de vida, impacto do clima no sono e outras perspectivas.
NN: A unidade de sono do Hospital Universidad La Ribera é uma referência neste campo na Espanha. Como ela funciona e quais são os principais diferenciais desta unidade?
Dr. Puertas: A unidade de sono do Hospital La Ribera abriu há uns 18 anos, em 1999, já desde o início com uma vontade de que houvesse colaboração em diferentes especialidades, como em outros países europeus ou nos Estados Unidos, e onde o laboratório de sono, o lugar físico das camas e dos laboratórios de polissonografia estivessem em um entorno onde houvesse uma colaboração de especialidades, principalmente em neumologia, neurofisiologia, pediatria, onde os pacientes fossem analisados com outros companheiros semanalmente ou a cada duas semanas, e onde o estudo de sono fosse mais uma parte do processo de diagnóstico e do tratamento do paciente, de tal forma que não somente se iniciasse um teste e voltasse ao médico para obter uma coordenação e um seguimento e comentário por parte dos especialistas implicados. Além de ser uma unidade que, quando abriu, era das maiores da Espanha porque tínhamos quatro camas funcionando todas as noites da semana. Essa talvez seja uma das coisas que mais nos distinguiu.
NN: Nos Estados Unidos existe desde 2007 uma subespecialidade para a medicina do sono. Como você vê o desenvolvimento profissional da medicina do sono na Europa?
Dr. Puertas: Desde cedo, na Europa, houve um reconhecimento da medicina do sono como uma subespecialidade na Alemanha, no final dos anos 90, mas é verdade que no resto da Europa depois não se desenvolveu este aspecto. Nos Estados Unidos, saiu no ano de 2007 o reconhecimento dela como uma subespecialidade. Recentemente, na Europa e outros países, especialmente na França, a medicina do sono tem sido reconhecida como subespecialidade, similar ao que havia ocorrido na Alemanha e nos Estados Unidos. Nasce uma subespecialidade que se pode prover de outras especialidades, principalmente da neurologia, da psiquiatria, da neumologia, medicina interna, pediatria, da otorrinolaringologia, etc. Creio que isto crie um segundo plano, que um país europeu como a França vir a conhecer a medicina do sono depois da Alemanha possa ser um aspecto muito importante para que em outros países europeus, como Espanha, Itália, etc, também as autoridades sanitárias a reconheçam como uma área de conhecimento, quer dizer, como uma disciplina médica que vai favorecer a obtenção de uma visão integrada dos transtornos de sono do paciente para além da visão parcial que possam ter algumas especialidades, então eu acredito que na Espanha e em outros países europeus, sobretudo a nível da União Europeia, possa haver um avanço rápido no reconhecimento da medicina do sono enquanto uma subespecialidade.
NN: Voltando à unidade de sono do Hospital La Ribera, vocês têm realizado estudos profundos e ensaios clínicos que contribuem para o desenvolvimento de medicamentos para transtornos do sono como a insônia, a síndrome das pernas inquietas, etc. Quais são os resultados recentes desses estudos que vocês têm feito, e vocês têm acompanhado os resultados dos medicamentos que estão sendo testados no momento?
Dr. Puertas: Felizmente, temos podido colaborar em diversos ensaios clínicos sobre fármacos para alguns transtornos do sono e a verdade é que estamos vendo como, depois de alguns anos, sempre tem havido uma certa redução da velocidade no que concerne a solução do desenvolvimento das medicações. Há novamente outro novo grupo de moléculas em medicamentos que estão em fase de estudo, e temos podido comprovar verdadeiramente que tanto no que concerne a insônia quanto as pernas inquietas, bem como narcolepsia ou hipersonia apática, tanto nos estudos de alguns anos atrás como nos estudos com os quais tivemos mais experiência recentemente, há um grupo muito importante de moléculas de novos fármacos que podem ajudar muito pacientes com transtornos do sono, principalmente no âmbito, por exemplo, da insônia, pela aparição de moléculas que atuam com mecanismos distintos ao efeito grama, como são os antagonistas das hipocretinas. Com relação a síndrome das pernas inquietas, encontramos um grupo importante de ensaios clínicos que estão observando como o ferro intravenoso, por exemplo, está ajudando pacientes que respondem mal a outros medicamentos. No momento, também ajudamos a desenvolver alguns antagonistas epiléticos e atualmente há uma série de ensaios sobre novos fármacos para melhorar a sonolência da narcolepsia, como é o caso dos antagonistas inversos do receptor H3 da histamina, que podem ajudar pacientes com narcolepsia, e que têm resposta parcial, e podem servir de complemento a outros fármacos para a narcolepsia.
NN: Você é membro do conselho da Associação Mundial de Medicina do Bom-sono, além de outras sociedades como a europeia – um grande especialista na área do sono. Como você vê a evolução dos estudos e tratamentos sobre transtornos do sono no mundo? Há um tipo de estudo que seja mais frequente ou em uma especialidade específica?
Dr. Puertas: Bem, eu creio que a percepção dos transtornos de sono tem mudado nos últimos anos, deixando de ser uma questão considerada um pouco estranha ou esquisita nos hospitais, como era antes, e principalmente a sensação de gravidade que os transtornos de sono tinham na população em geral e nos médicos de atenção primária tem mudado. Ultimamente, em minhas consultas, estou recebendo muitos pacientes com transtornos de sono, encaminhados por clínicos gerais, às vezes com sintomas que começaram muito recentemente, o que me dá a impressão de que os médicos de atenção primária estão perguntando cada vez mais sobre distúrbios de sono para a população em geral. O que ocorre? Essa mudança tem uma parte boa e uma parte difícil. A boa é que o sono está começando a ser visto como um problema de saúde importante e isso é bom, porque o sono é um fator importante na qualidade de vida e na saúde em geral. Também é verdade que, dado que os transtornos de sono em geral, como a insônia, a síndrome da apneia do sono e as pernas inquietas, são transtornos muito comuns, começamos a perceber que há uma grande pressão assistencial nas unidades de sono dos hospitais públicos. Isso possui vários aspectos, isso significa que as unidades de sono dos hospitais precisam começar a fazer uma campanha ou ações de formação para os clínicos gerais, para ajudá-los a manejar os transtornos do sono, porque não podemos receber em nossas unidades de sono toda a população que possui patologia de sono, ou pelo menos não podemos acolhê-las diretamente, e isso também, a médio prazo, creio que fará com que as autoridades sanitárias se deem conta de que o sono é um problema de saúde que gera uma demanda assistencial e é certo que, apesar de ser difícil que as unidades de sono cresçam muito na Europa, como ocorreu nos Estados Unidos – onde há unidades de sono com 20 camas ou 20 quartos –, é verdade que temos que buscar meios para poder diagnosticar ou facilitar o diagnóstico ambulatório; e eu acredito que aí a telemedicina pode facilitar tanto o diagnóstico como o tratamento dos pacientes, porque sinceramente não podemos ter unidades de sono cada vez maiores no hospital, e para tal temos que buscar formas de trabalhar em rede com os médicos de atenção primária, para poder dar um diagnóstico e tratamento aos pacientes. Creio que é por isso que nós, médicos que trabalhamos com a medicina do sono, esperamos que a telemedicina e as tecnologias da informação e da comunicação nos tragam uma maior facilidade de alcançar mais pacientes e poder oferecer um melhor tratamento, e para tal as empresas que estão trabalhando em novas técnicas diagnósticas terão também que sair um pouco do que é o âmbito hospitalar de diagnóstico e buscar outros parâmetros, diagnósticos como os algorítimos, que nos ajudem a ver a frequência cardíaca, a temperatura corporal e outros sintomas. E quando tivermos tecnologias que nos permitam analisar muitos dados, poderemos integrá-las aos estudos de sono, para poder ter uma melhor percepção daquilo que é o sono saudável para os pacientes.
NN: Em porcentagem de população, focando-se principalmente na Espanha, qual é a porcentagem de pessoas que seguem padecendo de transtornos de sono sem nunca sequer terem sido diagnosticadas pois nunca foram encaminhadas pelos clínicos gerais a um especialista?
Dr. Puertas: Nossa impressão, e cremos que a impressão na Espanha é semelhante, é que não temos argumentos ou elementos para pensar que seja diferente de outros países. Basicamente, a metade da população em geral possui algum transtorno de sono, e essa metade da população geral, no último ano, tem requerido uma atenção médica contínua, mas obviamente estamos falando, em termos gerais, de 20% da população. É pouco provável que estejamos dando acesso ao hospital a menos de 2, 3, 4, 5% da população, contando pacientes com insônia, com apneia do sono, com narcolepsia, com parassonias, e assim temos uma porcentagem que pode ser de 15 a 20% da população que está esperando para que possamos lhes dar uma possibilidade de atenção e ajuda com seu problema de sono.
NN: Há algum tipo de transtorno que seja mais frequente em alguma região específica da Espanha?
Dr. Puertas: Temos feito alguns estudos com dados do Ministério da Saúde. Por exemplo, temos percebido que, nas regiões do norte da Espanha, se consome mais hipnóticos do que nas regiões do sul; ainda não sabemos se é porque há menos luz, porque faz mais frio, e não sabemos muito bem a razão pela qual essas regiões têm um consumo de medicamentos para dormir que corresponde a um terço, quase o dobro das regiões do sul. Também se tratam de regiões mais desenvolvidas, em termos socioeconômicos, por isso não sabemos se é por haver mais estresse ou mais facilidade de acesso à medicina geral, mas, bem, na realidade a Espanha não é muito diferente de outros países ocidentais. Temos um problema: o estresse. Obviamente, as cidades e a crise têm gerado mais insônia, mas uma explicação também verdadeira é aquela em termos da obesidade da população em geral, pois não só afeta a adultos como às vezes também a crianças. Temos uma porcentagem de potenciais pacientes com apneia de sono associada ao sobrepeso, etc. Isso se vê muito em países em desenvolvimento; o México, em particular, tem a maior porcentagem de obesidade infantil do mundo… Claro, observamos assim que a apneia do sono das crianças tem passado, de um perfil de hipertrofia e amígdalas, ao perfil de criança obesa. O tratamento e o fator de risco de cada uma dessas crianças é diferente, porque, claro, uma criança pequena, menor de 6 anos, e com hipertrofia é operada se há indicação de que tem apneias, mas percebemos que, claro, uma criança de 7, 8, 9 ou 10 anos, obesa, com muitas apneias, às vezes necessita de um CPAP.
NN: Sabe-se que as sociedades mais desenvolvidas têm um maior índice de pessoas com distúrbios do sono. Você acredita que há alguma explicação para isso?
Dr. Puertas: Eu acredito que existem vários fatores que influenciam claramente, quer dizer, as sociedades mais industrializadas têm uma porcentagem maior da população que trabalha em períodos noturnos. Quanto mais industrializada for uma sociedade, mais se exigirá da população um serviço de 24 horas ou 24/7. Por outro lado, as sociedades mais urbanizadas também utilizam mais tempo para ir do trabalho para a casa e a maioria dos trabalhos muitas vezes são sedentários e não ao ar livre, sendo esses fatores que, por um lado, reduzem o sono, porque passamos muito tempo do trabalho até em casa no transporte e dormimos menos, além disso muitos trabalhos são sedentários. Dormir menos tem já um impacto metabólico, favorece a obesidade e fazemos menos exercícios, gastamos muito tempo no carro e no trabalho. Por outro lado, nós também nos expomos menos à luz natural. Desde que saímos de nossa casa, entramos na garagem da nossa casa sem sequer ver a luz do dia, apenas andamos, pegamos o carro, vamos ao trabalho, onde geralmente há um estacionamento, colocamos o carro no estacionamento e, às vezes, sem sair para a rua, subimos para o trabalho sem sequer ver a luz e durante a maior parte do trabalho, muitas vezes, estamos expostos a luz artificial. Essa série de hábitos é toda tremendamente prejudicial, não só para a saúde, mas também para o sono, se compararmos com aquilo para o qual nosso organismo foi programado, sejamos nós uma sociedade agrícola, ou bem uma sociedade caçadora, temos que em ambos os casos nós éramos sociedades nas quais tínhamos exposição à luz ambiente e atividade física associada ao trabalho. Além dessa mudança nas sociedades industrializadas, estamos também em lugares que são ruidosos, vivemos em edifícios, com ruas, com automóveis, com ruído ambiente, quando não em aeroportos ao lado de rodovias. Está comprovado, por exemplo, que o nosso organismo, durante o primeiro ano em que vivemos ao lado de um aeroporto, em nosso eletroencefalograma do sono ocorrem pequenos despertares quando um avião chega. No segundo ano, esses despertares diminuem, mas a reatividade cardíaca persiste, e nunca nos adaptamos totalmente ao ruído ou a um ambiente potencialmente ameaçador, porque é algo fisiológico. Portanto, temos um número de elementos em nosso ambiente que dificultam em conjunto, não isolados. Porque, que estresse tinham nossos antepassados do paleolítico quando um urso os perseguia, não? Mas se tomamos em conjunto a falta de exercício, a falta de exposição à luz, o sedentarismo, dormir em um ambiente barulhento etc., temos assim um conjunto de fatores que não só têm um impacto sobre a nossa qualidade de vida, mas também na nossa qualidade de sono. Portanto, eu acho que temos que levar em conta estes fatores, na medida em que nós vivemos em um ambiente urbano, se vivemos industrializados, então temos de tentar melhorar como nós podemos. Se vivemos em um ambiente urbano, isto é, devemos evitar, quando chegamos em casa depois do trabalho, a tecnologia, a luz dos tablets, o excesso de tecnologia, de televisão, de luzes artificiais. Devemos permitir que, ao ir dormir, tenhamos um período de desconexão do estresse no trabalho, melhoremos as relações familiares, a comunicação humana no seio da família, ou seja, gerar um hábito que quebre um pouco essa vida artificial que temos nas cidades. Cada um sabe um pouco sobre como fazer isso. Às vezes, quem trabalha em períodos noturnos não pode evitar de perturbar seu sono, mas é sim verdade que temos de levar isso um pouco em conta para adquirir alguns hábitos de higiene de vida como, por exemplo, evitar o álcool antes de deitar, evitar voltar do trabalho expondo-se à luz do amanhecer. Às vezes, voltar do trabalho noturno com óculos de sol facilita que durmamos em casa de manhã com cortinas e uma máscara, etc. Ou seja, temos que individualizar um pouco esses casos, mas, de forma geral, assumimos hábitos de vida que são prejudiciais à saúde.
NN: Você recentemente deu uma entrevista sobre as dificuldades para dormir quando o tempo está muito quente. Como o clima afeta a qualidade do sono?
Dr. Puertas: Sabemos que existe uma relação importante entre a regulação da temperatura corporal e a qualidade do sono, isto é, para dormir bem, especialmente na primeira metade da noite, o nosso organismo precisa que a temperatura interna do corpo diminua. Para isso, precisamos que a temperatura periférica da pele aumente, porque é a forma como os nossos pés e mãos agem como antenas para a troca de calor com o ambiente e, portanto, especialmente as senhoras, as mulheres, sabem que não se pode dormir com os pés e as mãos frios, por isso nossas avós dormiam com bolsas de água quente na cama, quando não havia aquecimento ou ar condicionado. Então, quando temos uma diferença de temperatura baixa entre nosso corpo e o exterior, eliminamos mal o calor e, na medida em que eliminamos mal o calor, a profundidade do nosso sono é menor. Portanto, é mais difícil dormir à noite em ambientes quentes e úmidos, porque temos uma regulação da temperatura corporal pior e, portanto, o nosso sono se torna mais superficial. A outra questão é o inverno, ou seja, se tivermos mãos e pés frios não vamos ser capazes de dormir profundamente. Além disso, também é verdade que, com a idade, a regulação da temperatura corporal torna-se menos eficaz, por isso é um dos fatores que acreditamos estar associado ao deterioramento da qualidade do sono conforme envelhecemos. Por outro lado, também sabemos que os níveis de melatonina, um hormônio relacionado à qualidade do sono, diminuem com a idade. À noite, quanto maiores forem os picos de melatonina, melhor será a profundidade do sono. Mas a melatonina também ajuda a produzir a dilatação periférica das mãos e dos pés, o que nos ajuda a eliminar calor, por isso que, às vezes, tomar melatonina nos ajuda a descansar. Em parte, pelo efeito da melatonina, mas também porque ela nos ajuda a regular a temperatura corporal. Portanto, existe uma relação importante entre o que é a regulação da temperatura corporal e a temperatura ambiente. Se esta é próxima de 30° e há um grau significativo de umidade ambiente que nos impede de eliminar calor, vamos dormir mal.
NN: Isso a curto prazo, uma noite, duas noites, mas a longo prazo, o calor estendido, por exemplo, em um lugar como o Norte da África, ou mesmo na Flórida, onde o tempo todo está quente, este calor constante pode ajudar a desenvolver um distúrbio do sono específico?
Dr. Puertas: A longo prazo, não há estudos que nos indiquem que viver em um clima ou outro afete o sono. É verdade que nesta vida o contraste ajuda todos os ritmos biológicos, porque os ritmos biológicos se desenvolveram a partir da rotação da Terra, dos ciclos de luz-escuridão. Assim, o contraste calor-frio à noite também ajuda a dormir bem, mas não podemos dizer ainda porque verdadeiramente o corpo humano tem uma capacidade de adaptação incrível, isto é, nos encontramos desde os bérberes do Saara, que se cobrem com uma túnica, até os esquimós. Estamos em condições de temperatura extremas, mas não temos nenhuma evidência de que isso produza um efeito a longo prazo na qualidade do sono, e acreditamos que é porque o organismo é capaz de se adaptar a quase todas as situações do planeta Terra.
NN: Existe algum tipo de contra-indicação quando está muito frio, que pode causar algum dano ao sono? Você nos disse que deve haver diferença da temperatura do corpo. Quando está muito frio, há qualquer dano ao sono?
Dr. Puertas: O frio produz vasoconstrição periférica, ou seja, para não esfriarmos demais e não perder calor, nossas artérias da pele se contraem e evitam o sangue de chegar de forma significativa na pele, para que nenhum calor se perca. Danos significativos não existem. O que acontece é que o sono vai ser de uma qualidade inferior em temperaturas extremas. A temperatura ideal para dormir deve ser uma temperatura entre 18° e 20° e em um ambiente não muito úmido. Nem sempre é fácil conseguir isso, mas o que recomendamos é não dormir a noite toda com ar condicionado artificial, porque isso acaba gerando problemas de secura das mucosas e algumas pessoas acordam logo com algum problema de irritação da faringe. Cada vez mais, sabemos que estes ventiladores de teto, que há em países tropicais, que giram lentamente durante a noite, facilitam mais o sono do que deixar o ar condicionado ligado toda a noite, mas não há estudos. É uma evidência empírica de que nesses países mais úmidos e mais tropicais é mais frequente se ver no teto dos quartos um ventilador que move muito devagar. Assim, o ar em movimento ajuda um pouco a equilibrar o calor corporal.