Neurología actual: los cambios de una pandemia y la contribución del EEG explicados por el Dr. Daniel San Juan

18 de abril de 2022

NV: Doctor, si usted ya realizó exámenes de electroencefalograma en casa, ¿podría contarnos un poco acerca de su experiencia y cuáles son las ventajas de los exámenes domiciliarios?

Dr. DSJ: Sí. Me parece una pregunta muy interesante porque hemos avanzado mucho en el desarrollo tecnológico y el manejo de la información. Veo en el futuro, el procesamiento de datos y la inteligencia artificial como herramientas que cada vez vamos a ver más frecuentemente. Recientemente, la Federación Internacional de Neurofisiología ha generado los lineamientos para los estándares mínimos que se requieren para hacer un electroencefalograma ambulatorio. Fuimos consultados -a través de los Estados Unidos en la Sociedad Americana de Neurofisiología- para dar nuestra opinión como expertos. Yo, en particular, estoy a favor de hacer estudios ambulatorios por las ventajas que tiene con respecto a los estudios que son en hospital. Tal vez en el futuro ya no sea necesario hospitalizar un paciente con fines diagnósticos. Tendríamos un escenario más realista, en condiciones que son comunes para los pacientes sin sacrificar la calidad del registro. Incluso estamos viendo que la capacidad de video que se puede instalar de manera ambulatoria es también de muy buena calidad. Y que no exista esto de que “los estudios están con mucha duda sobre si pueden o no capturarse los eventos”.

Creo que no solamente hay razones financieras o económicas, sino que también  muchos beneficios para eventos que no se sabe muy bien y que tardan mucho en definirse. Entonces, estos registros pueden ser cada vez más prolongados y no necesariamente un estudio estándar en un hospital que ha sido definido como 20 minutos libre de artefactos, sino que ya podemos registrar un paciente en condiciones naturales. Probablemente también ayude en el futuro a predecir en qué momento, si es que le agregamos más elementos en el futuro, un paciente puede o no convulsionar. Tal vez no sea muy descabellado pensar que en el futuro, además de un electroencefalograma diagnóstico, podamos tener más sensores -los llamados sensores de la ropa- para definir si ahora cambia su frecuencia, si el paciente está más sudoroso, y que sea probable que ya esté empezando a tener anormalidades. Para que ya se pueda predecirse si se va dar un tratamiento, una intervención, o acudir a un hospital.

Los estudios electroencefalográficos ambulatorios tienen esa ventaja de manejar una gran cantidad de datos e incrementar la capacidad diagnóstica. No existe ningún límite de edad, además ofrecen una oportunidad para analizar más variables en condiciones cada vez más naturales.

Eso estará disponible -espero yo- el siguiente año ya, de manera internacional con la máxima autoridad, para estos requerimientos mínimos tecnológicos.

NV: ¿Y cuáles son los protocolos para ese tipo de diagnósticos?

Dr. DSJ: Eso también me parece que los protocolos precisamente son la parte medular. Es decir, se puede hacer un protocolo con el número mínimo de electrodos que se requiere. Todavía tenemos una discordancia entre lo que recomienda la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica, que marca un número de electrodos, y la Federación Internacional, que dice que debe haber aproximadamente 21 electrodos. Pero entre 16 y 21, que es todavía la discordia de cuál es el mejor, creo que el primer paso es realizarlo. Principalmente, en los países de Latinoamérica. Es decir que se incremente, que sea cada vez más común, que se puedan trasmitir los datos y compartir la información. Eso ofrecería más oportunidad.

Dependiendo de la edad, se pueden poner más canales. Por ejemplo, un canal de electromiografía para ver si hay un evento extra. Con todo, los más importantes siguen siendo esos 16 a 21 del montaje estándar para electroencefalografía. Es decir, lo que nosotros queremos hacer es llevar lo que se hace en un hospital idéntico a un ambiente de casa, sin sacrificar la calidad. Por eso son  estándares mínimos y no hay un número máximo, porque uno puede decir: “bueno, ¿por qué no le ponemos más?, o sea ¿si está en su casa, si puede tolerar más?”.

Depende también de las condiciones del paciente. Hay también electrodos que son densos, entonces creo que lo que buscamos es más bien que se estandarice primero lo requisitos mínimos y que cada vez más se incluya el video. Porque el video también marca no solo una diferencia en los montajes de los electrodos que se captan, sino también en lo que se está viendo. Tiene algunas particularidades de la privacidad, porque imagínate tener una cámara de video permanente. Y ahí puedes ver la dinámica familiar, cómo reacciona la familia ante los eventos. Incluso si se trata de un evento que no es epiléptico, tú también puedes tener una información de qué se puede hacer, o por qué reaccionar, por qué tienes esas dinámicas. Tal vez para un epileptólogo no sería necesario únicamente para evaluar lo que está viendo en video, tal vez esto también ayude a un psiquiatra, a un psicólogo, para decir: “bueno, estas condiciones en realidad están más allá de lo que la neurología puede ofrecer de manera tradicional”.

NV: ¿Y todos los pacientes pueden tener acceso a este examen en casa?

Dr. DSJ: Tiene que ver mucho con la disponibilidad de recursos, con la disponibilidad de un servicio, porque hoy en día las máquinas son muy portátiles. Además, la preparación que hace un técnico -de instruir a la familia y el paciente, indicándoles cuáles son los cuidados que se debe tener, la fecha en la que tiene que venir,- no son nada complicados. Se requiere una indicación y un protocolo, solamente. Pero creo que tiene que ver más con la cultura del país, la disponibilidad y  también tiene que ver con el pagador. Pues hay que recordar que sí son estudios más prolongados. Con todo, si uno dice: “la cultura del avance tecnológico que tiene cardiología, con implantes que se pueden colocar incluso debajo de la piel, y que te monitorean meses y meses, ¿¡por qué no hacer un monitoreo de unos días de electroencefalografía?!”.

NV: ¿Cómo se utiliza el examen de EEG en el desarrollo de una investigación y qué indicadores en las pruebas de EEG son los más importantes?

Dr. DSJ: Ese también es un elemento muy importante de cómo evaluar si la respuesta clínica no brinda de acuerdo con lo que se está dando de terapia: los efectos esperados. El electroencefalograma es una herramienta fundamental para ver la actividad anormal en el cerebro, sobre todo en pacientes con epilepsia. En este tipo de estudios, lo que se hace es hacer un registro antes con fines diagnósticos para determinar: dónde está el área anormal, qué tan frecuente es, si hay más áreas que estimular. Con eso, podemos meternos a un mapa de voltaje y decidir: “bueno, podemos estimular en estos puntos, para alcanzar esta área” . O sea hacer un mapeo personalizado. Y esos mismos elementos que se vean anormales, se pueden hacer [un EEG] después de la terapia y ver si hay una reducción en la amplitud, en la frecuencia, o si en los seriados hay algún cambio en las frecuencias.

Las investigaciones van de la mano y dicen que sí: es un biomarcador que puede disminuir en frecuencia, y que por lo tanto pudiera traducirse también en una mejoría clínica. O nos puede dar información sobre la conectividad que hay entre un electrodo y otro, y decir: “es que cambian las frecuencias cerebrales”. Y si cambian, pues a la vez estén desincronizando. Y si se desincronizan, pues entonces ya no puede desorganizarse tan anormalmente como lo es en la epilepsia.

NV: ¿Cómo ha sido su experiencia trabajando con los equipos Neurovirtual?

Dr. DSJ: Los equipos de electroencefalografía Neurovirtual, que he tenido la oportunidad, no solamente técnica -porque lo sé hacerlo y deshacerlo como un niño- sino también como especialista, interpretando la calidad de los estudios, y  ha sido extraordinario. Son equipos funcionales, flexibles, fáciles de utilizar y que permiten su movilidad prácticamente a donde se necesite, sin ninguna limitación en el manejo de datos. Que es algo que antes se dudaba pues era archivos considerados especiales, pesados y que ofrecían una calidad no adecuada. La verdad es que es un equipo que cumple con todos los requerimientos internacionales – por así decirlo – pero también muchas preferencias individuales. En ese sentido, está la flexibilidad. Además, permite el diagnóstico de enfermedades neurológicas en los mejores estándares, por lo que está indicado para estos estudios.

Es probable que así como las demás compañías que existen, tenga cada vez más avances y funciones, pero como está hasta este momento es un desarrollo que, desde mi punto de vista personal y científico, cumple los requerimientos y los estándares de más alta calidad.

NV: Doctor, ¿ha cambiado la dinámica de la investigación actualmente debido a la pandemia?

 Dr. DSJ: Me parece que sí, que la investigación ahora ha cambiado, y ha cambiado mucho. Yo actualmente soy el coordinador general del congreso anual de nuestra Academia Mexicana de Neurología, donde se reúnen todos los neurólogos y neurólogos de niños en el país. Y lo que he visto, basado en los últimos años antes de la pandemia y ahora, es que efectivamente existe un franco interés por el estudio de las complicaciones, manifestaciones y tratamiento del COVID en el sistema nervioso, tanto central como periférico. Desplazó por completo al top, que era la enfermedad vascular cerebral y las enfermedades neurodegenerativas. Probablemente porque todos estamos conscientes de que no solamente tuvimos la incertidumbre de cómo afectaba el virus al sistema nervioso inicialmente, sino ahora la ola de complicaciones que tenemos: neurológicas y psiquiátricas, por millones y millones de pacientes que han sido expuestos.

Incluso cosas que nosotros inicialmente pensábamos que eran parte del criterio diagnóstico de la anosmia, o de la imposibilidad para oler o del sabor, hay pacientes que no lo han recuperado. Por lo tanto, también tenemos ese reto de dar seguimiento y pensar en las intervenciones que tenemos que hacer con esos pacientes. Porque los sentidos del olfato y del gusto son importantes hasta para los aspectos sexuales, porque eso viene involucrado en todo. Es decir, no solamente por comer bien, sino por sus demás funciones relacionadas con oler a una persona, una flor, los sentimientos tienen que ver con eso. Entonces sí, ha cambiado drásticamente. Lo ha desplazado por completo y ocupa aproximadamente, de acuerdo con las estadísticas,  el 30% de toda la investigación relacionada con el sistema nervioso.

NV: ¿Cómo fue su experiencia atendiendo pacientes con COVID, en especial los pacientes diagnosticados con epilepsia?

Dr. DSJ: Es una pregunta muy pertinente para los tiempos actuales. Al inicio existía mucha incertidumbre sobre cómo iba a afectar el virus SARS-Cov2 a los pacientes con epilepsia. O si los pacientes iban a desarrollar crisis epilépticas por primera vez, y posteriormente, epilepsia. Al estar en el frente del manejo de la pandemia en mi hospital, tuve la oportunidad de ver a los pacientes con epilepsia, porque estaba sucediendo de manera regular, y los pacientes tienen descontroles de la epilepsia.

Afortunadamente no vimos un incremento en el número de hospitalizaciones, o descontrol mayor del esperado para un paciente que ya tenía lo diagnóstico. Sin embargo, también existían pacientes que vimos, que por primera vez desarrollaban una crisis epiléptica.

Existe todavía una controversia de qué tanto puede afectar el virus al sistema nervioso central, en especial a las neuronas del cerebro, pero los estudios electroencefalográficos han ayudado para tratar de identificar a estos pacientes. Independientemente de que la clínica sea el elemento más importante para el diagnóstico de los pacientes con epilepsias o crisis epilépticas. Sin embargo, hay que considerar que no es tan fácil en ese contexto porque los pacientes tienen hipoxia, o sea la función pulmonar, que es uno de los órganos muy afectados. Por eso, los pacientes críticos no pueden fácilmente tener acceso a los estudios rutinarios, como suele ser con los pacientes que se evalúan por primera vez por crisis epilépticas. Pero en el global de la evolución hemos visto que el estrés, el aislamiento, la falta de acceso a los medicamentos que son convencionales para el manejo de la epilepsia, son los que están encausando un descontrol de las crisis en los pacientes que son diagnosticados con epilepsia.

NV: ¿Cómo fue la elaboración de las guías para el protocolo de seguridad para la realización de exámenes neurofisiológicos?

Dr. DSJ: La elaboración de las guías fue una iniciativa propia, como mexicano, porque estaba observando que las olas, como siguen sucediendo, tenían un origen continental. Nosotros teníamos la oportunidad en Latinoamérica de prever lo que estaba sucediendo en Europa en ese momento, para la primera ola. Estábamos pasivos esperando a que pasara lo mismo, como espectadores. Pero afortunadamente con los colegas de Latinoamérica y sobre todo el Doctor Texeira en Brasil, que también es un líder en neurofisiología en el continente, organizamos un grupo de expertos para la elaboración de estas guías en un tiempo récord.

Tuvimos el apoyo incondicional de la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica para elaborarlas. Con la visión de los expertos en cada una de las técnicas, no solamente electroencefalografía, sino estudios de sueño, polisomnografías, estudios de neuroconducción y ultrasonido muscular. Todas ellas deberían ser protegidas, tanto al paciente como al personal. Todavía no existían vacunas, entonces podemos decir que trabajamos internacionalmente en Latinoamérica – lo que no es común de conseguirlo tan rápido- pero además transcontinental. Entonces el trabajo que nosotros hacíamos de día se replicaba en Europa en el otro horario, o sea estaban las 24 horas cubiertas. Eso hizo que estuviera la guía récord, en un tiempo justo para que nosotros tuviéramos la oportunidad de aprender la guía y además prever que no existieran muertes incluso, en el personal de salud. Desafortunadamente México no está muy bien posicionado en cuanto al número de personal de salud que ha fallecido en esta pandemia, pero podemos decir que al menos en neurofisiología clínica no tengo conocimiento de que alguien haya fallecido.

Creo que la guía proteja no solamente a los pacientes, sino a los que están en la prestación del servicio. Decidir cómo se podría hacer estas medidas con lo que teníamos en aquel momento, y compartirlo con el mundo. Inicialmente, y eso es algo que no está publicado porque la publicación está en inglés, lo compartimos en nuestro idioma. Por eso, en paralelo, pese a que la Federación lo publica sea en inglés para que el mundo lo conozca, existe una versión que tuvimos apoyo en la Academia Mexicana de Neurología. Y de academia en academia irlo compartiendo porque no todos hablan inglés, sobre todo los que son parte del personal técnico, y ellos deberían leerlo en esta ocasión. No era algo opcional, no era algo científico que ayudara al diagnóstico, esto tenía el objetivo de protegernos. Y entonces, con el conocimiento, empezábamos a tener conversaciones y exigencias, como no poder hacer un estudio porque en la guía dice que no se puede permitir que el paciente hiperventile. Hemos cambiado la cultura de hacer un electroencefalograma estándar ahora porque los pacientes ya no son hiperventilados, o tampoco son expuestos a titular un dispositivo con la respiración etc. O sea, hay mucho más cuidado.

Entonces existe una versión en español que está propia en México y en Latinoamérica y la versión internacional, que forma parte de las guías que han sido ahora son replicadas por los canadienses y sociedades internacionales, como las de epilepsia, o las de sueño, o la que le compita.  

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