La dieta cetogénica: una opción en el tratamiento de la epilepsia refractaria

4 de mayo de 2016

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La dieta cetogénica (DC) es un tratamiento no farmacológico que busca controlar y/o reducir las crisis epilépticas de pacientes con epilepsia refractaria. Esta refractariedad se presenta en el 30% de los casos de quienes la sufren y se da luego del uso de por lo menos dos medicamentos antiepilépticos adecuados para el tipo de crisis presentada por el paciente, en dosis fijas, en mono o en politerapia.

La DC clásica se indica con frecuencia en la infancia y la adolescencia, dándole preferencia a la Dieta de Atkins Modificada o Dieta de Bajo Índice Glicémico en la fase adulta o también a la DC a base de TCM (Triglicéridos de Cadena Media). La DC es el tratamiento a elegir en los casos de deficiencia del transportador de glucosa GLUT-1 y en algunas encefalopatías de tipo epiléptico.

El control total de las crisis se alcanza en cerca del 15% de los sujetos con dieta cetogénica. Además de eso, cerca del 50% de las personas presentan una reducción de aproximadamente el 50% de las crisis en seis meses de tratamiento. Luego de algunos meses de tratamiento, si el paciente presenta una buena respuesta, es posible hacer una reducción de los medicamentos antiepilépticos. Se aprecia además del control de las crisis una mejora cognitiva en los pacientes que siguen la dieta.
dieta cetogenica  La DC se basa en el metabolismo lipídico y en la generación de cuerpos cetónicos. Por lo tanto, la distribución de los macronutrientes en ésta consiste en una dieta hiperlipídica, hipoglicémica y normoproteica, que se calculan adecuadamente por una nutricionista especializada en DC.

Hoy en día, disponemos de centros de capacitación en algunas regiones de Brasil. En su mayoría, el inicio de la DC se da de manera ambulatoria. También existe la posibilidad de dar inicio durante la hospitalización.

Inicialmente el paciente pasa por una consulta médica en donde se recoge la anamnesis con una descripción y clasificación detallada de las crisis. Con la indicación de DC se da inicio al protocolo de exámenes diagnósticos pre-DC. El médico también pide al paciente llevar un diario, en donde se deben registrar todos los tipos de crisis que presenta, además de la frecuencia mensual de cada tipo.

Luego del alta médica, el paciente es llevado a consulta con el nutricionista, responsable de la anamnesis nutricional, registro de alimentación y datos antropométricos, además de la orientación anterior a la DC. Es en esta consulta en la que el nutricionista entiende las preferencias alimentarias de cada paciente, intentando adaptarlas a las restricciones de la dieta. Con el conocimiento de los alimentos preferidos del sujeto, el nutricionista calcula el primer menú conforme a las necesidades energéticas diarias del paciente.

Generalmente, la DC clásica comienza con una proporción 2:1 (dos partes de grasa por una parte de carbohidrato + proteína) y evoluciona hasta la proporción 4:1 de acuerdo con la adaptación y tolerancia del paciente. Esa proporción comprende aproximadamente un 90% de lípidos, un 8% de proteínas y un 2% de carbohidratos. Los principales objetivos son proporcionar el desarrollo y crecimiento adecuados del niño así como obtener la cantidad diaria necesaria de proteínas, con la inclusión de la fracción de grasa que la dieta exige como complemento de los carbohidratos.

La DC, como su propio nombre lo indica, pretende que el paciente permanezca en un estado de cetosis. Al permanecer en cetosis (aproximadamente 150 mg/dL), hay una fase de adaptación del metabolismo cerebral de unas 3 semanas. Luego de ese periodo, las neuronas pasan a utilizar los cuerpos cetónicos a cambio de la glucosa como principal fuente energética.

La adhesión y la efectividad metabólica de la DC son valoradas de forma cualitativa y no invasiva a través de la medición de los cuerpos cetónicos en la orina por medio de tiras reactivas específicas que son esenciales para el manejo adecuado de la dieta. El efecto terapéutico se da a través de diversos mecanismos, entre ellos la elevación del umbral convulsivo.

Después de que el paciente alcanza el estado de cetosis, la DC se mantiene por un periodo de 3 a 4 meses para la valoración inicial de la reducción en el número de crisis epilépticas. De ser efectiva, la dieta se mantiene por entre 2 y 3 años. En casos específicos, como cuando hay deficiencia de GLUT-1, la DC se mantiene por tiempo indefinido.

Las complicaciones a corto y largo plazo son, la mayoría de las veces, revertidas rápidamente con tratamiento específico para cada caso. Dentro de las de corto plazo se destacan: somnolencia, hipoglicemia, vómito, diarrea, estreñimiento, letargia e inapetencia. Las complicaciones a largo plazo incluyen: cálculos renales, infecciones recurrentes, alteraciones metabólicas como la hiperuricemia, la hipocalcemia, acidósis, dislipidemia, irritabilidad e inapetencia. Hay reportes de que la deficiencia de selenio puede causar cardiopatías, de ahí la importancia en la suplementación de vitaminas y sales minerales durante el tratamiento con la DC.

Se realizan exámenes metabólicos de control cada 3 meses, entre los que se encuentran: perfil lipídico, ácido úrico, hemograma completo, dosificación de calcio, sodio, cloro, selenio, potasio, glicemia, gasometría venosa y electroforesis de proteínas. De acuerdo con el protocolo de cada paciente, también se realizan controles por encefalograma y valoración neuropsicológica.Dra-Paula-300x295

En el servicio ambulatorio de epilepsia infantil de la Universidad Federal de São Paulo – Unifesp, uno de los
centros de dieta cetogénica de la región suroriental, además de la introducción y el mantenimiento de la dietoterapia, hacemos investigaciones en relación a este tema. Contamos con equipo de video EEG reservado para ese propósito, además de un equipo multidisciplinario para la atención de los pacientes.

Es imprescindible que esa opción terapéutica sea ofrecida a los pacientes con epilepsia refractaria.Dra. Paula Girotto – Neuropediatra y Marcela Gregório – Nutricionista Estudiantes de postgrado en la materia de Neurología y Neurocirugía de la Universidad Federal de São Paulo – Unifesp – Orientadora Dra. Laura Guilhoto – Unidad de investigación y tratamiento de epilepsias (UNIPETE).

Comentarios 1
  1. jesus torres says:

    muchas gracias por este importante tema

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