Entrevista con el médico español Dr. Javier Puertas

23 de November de 2017

dr. javier puertas

NN: La unidad de sueño del Hospital Universidad La Ribera es una referencia en el tema en España. ¿Cómo funciona y cuáles son los principales diferenciales de esta unidad?

Dr. Puertas:  Bueno,  la unidad de sueño del Hospital La Ribera inició hace unos 18 años en 1999; ya desde el inicio con una voluntad de colaboración en diferentes especialidades como en otros países europeos, en Estados Unidos, donde el laboratorio de sueño, el sitio físico de las camas y de los estudios de polisomnografía estuviese en un entorno donde había una colaboración de especialidades sobre todo en neumología, neurofisiología, pediatría, donde los pacientes fuesen semanalmente o cada dos semanas, analizados con otros compañeros y donde el estudio de sueño fuese una parte más del proceso diagnóstico y del tratamiento del paciente de tal forma que no iniciase una prueba solamente y volviese al médico para tener una coordinación y un seguimiento y comentario por parte de los especialistas implicados; eso quizá es una de las cosas,  aparte de que fue una unidad que cuando se abrió era de las más grandes de España porque teníamos cuatro camas todas las noches de la semana funcionando; quizá es una de las cosas que más nos ha distinguido.

NN: En los Estados Unidos desde 2007 existe una subespecialidad para la medicina de sueño, ¿cómo ve el desarrollo profesional de la medicina de sueño en Europa?

Dr. Puertas: Desde luego en Europa ya hubo en Alemania a finales de los años 90 un reconocimiento de la medicina de sueño como una subespecialidad, pero es verdad que en Europa después no se desarrolló este aspecto; en Estados Unidos salió en el año 2007 un reconocimiento como subespecialidad; recientemente en Europa y otros países, especialmente Francia ha reconocido la medicina de sueño como subespecialidad similar a lo que ha ocurrido en Alemania y Estados Unidos, nace una subespecialidad a la cual se puede acceder desde otras especialidades especialmente desde la neurología, la psiquiatría, la neumología, la medicina interna, la pediatría, la otorrinolaringología, etc. Yo creo que esto crea un segundo plan para que un país europeo como Francia conozca la medicina del sueño después de Alemania, esto puede ser un aspecto muy importante para que en otros países europeos como España, Italia, etc. también las autoridades sanitarias la reconozcan como un área de conocimiento, es decir, como una disciplina médica que va a favorecer tener una visión integrada de los trastornos del sueño del paciente más allá de la visión parcial que puedan tener algunas especialidades, entonces yo confió en que en España y en otros países europeos, sobre todo a nivel de la Unión Europea, pueda haber un avance rápido en reconocer la medicina del sueño como una subespecialidad.

NN: Regresando a la unidad de sueño del Hospital La Ribera, ustedes han realizado estudios profundos, ensayos clínicos para contribuir al desarrollo de medicamentos para trastornos del sueño como el insomnio, el síndrome de las piernas inquietas, etc. ¿Cuáles son los resultados recientes de esos estudios que han hecho ustedes y han mirado los resultados del medicamento que se están probando en este momento?

Dr. Puertas: Afortunadamente hemos podido colaborar en diversos ensayos clínicos sobre fármacos para algunos trastornos del sueño y la verdad es que estamos viendo cómo después de unos años siempre ha habido una cierta reducción de la velocidad en cuanto a la solución en el desarrollo de los fármacos; vuelve a haber otro nuevo grupo de moléculas en medicamentos que están en fase de estudio, verdaderamente hemos podido comprobar que tanto a nivel de insomnio como de piernas inquietas, como de narcolepsia o hipersomnia apática, tanto los estudios de hace algunos años como los estudios con los que que tenemos más experiencia recientemente, hay un grupo importante de moléculas de nuevos fármacos que pueden ayudar mucho a pacientes con trastornos de sueño, sobretodo en el ámbito, por ejemplo, del insomnio, por la aparición de moléculas que actúan con mecanismos distintos al efecto grama como son los antagonistas de las hipocretinas; a nivel, por ejemplo, de piernas inquietas nos encontramos con un grupo importante de ensayos clínicos que están viendo cómo el hierro intravenoso, por ejemplo, está ayudando a pacientes que responden mal a otros medicamentos; en su momento también ayudamos a desarrollar algunos antagonistas epilépticos y actualmente hay una serie de ensayos sobre nuevos fármacos para mejorar la somnolencia en la narcolepsia, como lo son los antagonistas inversos del receptor H3 de la histamina y que pueden ayudar a pacientes con narcolepsia, y tienen respuesta parcial, y que pueden servir de complemento a otros fármacos para la narcolepsia.

NN: Usted es miembro del consejo de la asociación mundial de medicina del sueño -bueno, además de otras sociedades como la europea -un gran especialista en el área del sueño. ¿Cómo ve usted la evolución de los estudios y tratamientos sobre trastornos del sueño en el mundo? ¿Hay un tipo de estudio que sea más frecuente y en una especialidad específica?

Dr. Puertas: Bueno yo creo que la visión frente a los trastornos del sueño ha cambiado en los últimos años, pasando de ser una cuestión que era un poco rara o extraña en los hospitales, y sobre todo la sensación de gravedad que los trastornos de sueño tenían en la población en general y en los médicos de atención primaria. Ha cambiado.  Yo en estos momentos en la consulta estoy recibiendo muchos pacientes con trastornos del sueño referidos por médicos de atención primaria.  A veces con síntomas de muy reciente inicio que  me da la impresión de que los médicos primarios están cada vez más preguntando por trastornos de sueño de la población general, ¿qué ocurre? esto tiene una parte buena y una parte difícil, la parte buena es que el sueño está empezando a ser visto como un problema de salud importante y eso es bueno porque el sueño es un factor importante en la calidad de vida en la salud en general; también es verdad que dado que los trastornos del sueño en general como el insomnio, como el síndrome de apnea de sueño, como las piernas inquietas, son trastornos muy prevalentes, empezamos a encontrar que en las unidades de sueño de los hospitales públicos hay una importante presión asistencial  Esto tiene varios aspectos, eso significa que las unidades de sueño de los hospitales tenemos que empezar a hacer una campaña o acciones de formación en los médicos de atención primaria para ayudarles a manejar los trastornos del sueño porque no podemos recibir en las unidades de sueño a toda la población que tiene patología de sueño, o por lo menos no podemos llevarla directamente, y esto también, a mediano plazo, yo creo que va a hacer que las autoridades sanitarias se den cuenta de que el sueño es un problema de salud que genera una demanda asistencial y es cierto que aunque es difícil que las unidades de sueño crezcan mucho en Europa, como ha ocurrido en Estados Unidos donde hay unidades de sueño de 20 camas o de 20 habitaciones, es verdad que tenemos que buscar medios para poder diagnosticar o facilitar el diagnóstico ambulatorio, y yo creo que ahí la telemedicina va a poder facilitar tanto el diagnóstico como el seguimiento de los pacientes porque sinceramente no podemos tener unidades de sueño cada vez más grandes en el hospital y por lo tanto tenemos que buscar formas de trabajar en red con los médicos de atención primaria para poder hacer un diagnóstico y seguimiento a los pacientes, por lo tanto yo creo que los médicos que trabajamos en medicina del sueño esperamos que la telemedicina y las tecnologías de la información y de la comunicación nos faciliten el poder llegar a más pacientes y poder hacer un mejor seguimiento, y por lo tanto las empresas que están trabajando en nuevas técnicas diagnósticas vamos a tener que también salirnos un poquito de lo que es el ámbito hospitalario de diagnóstico y buscar otros parámetros, diagnósticos como los algoritmos que nos ayuden a ver la frecuencia cardiaca, la temperatura corporal y otras señales, que cuando tengamos tecnologías que nos permitan manejar muchos datos podamos integrarlas a lo que son los estudios de sueño para poder tener una mejor visión de lo que es el sueño saludable de los pacientes.

NN: En términos porcentuales de población, mirando a España principalmente, ¿cuál es el porcentaje de gente que sigue padeciendo trastornos de sueño pero que nunca ha sido diagnosticada porque el médico primario no los envío a un especialista?

Dr. Puertas: Nuestra impresión, y creemos que en España la impresión es parecida, es que no tenemos argumentos o elementos para pensar que sea distinto a otros países, básicamente la mitad de la población general tiene un trastorno del sueño, y esa mitad de la población general en el último año ha requerido una atención médica continua, pero obviamente estamos hablando en términos generales del 20% de la población. Es poco probable que le estemos dando acceso a los hospitales a menos del 2, 3, 4, 5% de la población, contando pacientes con insomnio, con apnea del sueño, con narcolepsia, con parasomnias, por lo tanto tenemos un porcentaje que puede ser del 15 o 20% de la población que está esperando que podamos darles una posibilidad de atención y de ayuda a su problema de sueño.

NN: ¿Hay algún tipo de trastorno que sea más frecuente en alguna región especifica de España?

Dr. Puertas: Hemos hecho algunos estudios con datos del ministerio de sanidad. Por ejemplo nos encontramos que en las regiones del norte de España se consume más hipnóticos que en las regiones del sur; aún no sabemos si es porque hay menos luz, porque hace más frío, no sabemos muy bien la razón por la cual las regiones tienen un consumo de medicamentos para dormir que corresponde a un tercio, casi el doble del de las regiones del sur. También son de regiones en términos socioeconómicos más desarrollados, por eso no sabemos si es que hay más estrés y más facilidad de acceso a la medicina primaria, pero bueno, en realidad España no se diferencia mucho de otros países occidentales; tenemos un problema: el estrés. Las ciudades y la crisis han generado más insomnio obviamente, pero también es verdad en términos de obesidad de la población en general, pues también tenemos no sólo en adultos sino a veces también en niños, tenemos un porcentaje de pacientes potenciales con apnea de sueño asociado al sobrepeso y más allá. Lo encontramos en países en vía de desarrollo; México especialmente tiene el porcentaje de obesidad infantil más alto del mundo…claro, nos encontramos con que la apnea del sueño de los niños ha cambiado de un perfil de hipertrofia y amígdalas a un perfil de niño obeso, el tratamiento y el factor de riesgo de cada uno de esos niños es distinto, porque, claro, en un niño pequeño menor de 6 años con hipertrofia se opera si es que hay indicación porque hay apneas, pero nos encontramos con que claro, en un niño de 7,8,9 o 10 años, obeso, con muchas apneas, a veces hay que ponerle un CPAP.

NN: Es conocido que las sociedades más desarrolladas tienen un mayor índice de personas con trastornos del sueño, ¿cree que existe alguna explicación para esto?

Dr. Puertas: Yo creo que sí, es decir, existen varios factores que influyen claramente, es decir, las sociedades más industrializadas tienen un mayor porcentaje de población que trabaja por turnos; cuanto más industrializada sea una sociedad, más se exigirá a la población un servicio de 24 horas o 24/7; por otro lado, las sociedades más urbanizadas también usan más tiempo para ir del trabajo a la casa y la mayoría de los trabajos muchas veces son sedentarios y no al aire libre, los cuales son factores que, por un lado, reducen el sueño porque pasamos mucho tiempo del trabajo a la casa en el transporte y, por otro lado, muchos trabajos son sedentarios, dormimos menos. Dormir menos ya tiene un impacto metabólico, favorece la obesidad y hacemos menos ejercicio, pasamos mucho tiempo en coche, dormimos menos y pasamos mucho tiempo en el trabajo. Por otro lado, también nos exponemos menos a la luz natural; desde que salimos de nuestra casa entramos en el garaje de nuestra casa sin que nos dé la luz del día, apenas caminamos, tomamos el automóvil, vamos al trabajo donde habitualmente hay un estacionamiento, ponemos el coche en el estacionamiento y a veces, sin salir a la calle, subimos al trabajo sin que nos dé luz y durante la mayor parte del trabajo muchas veces estamos expuestos a luz artificial. Esta serie de hábitos es en conjunto tremendamente perjudicial,  no sólo para la salud sino para el sueño si lo comparamos con para lo que nuestro organismo está programado, ya sea que seamos una sociedad agrícola, o bien una sociedad cazadora, tenemos que en ambos casos éramos sociedades en las que teníamos exposición a la luz ambiente y actividad física asociada al trabajo, entonces ese cambio en las sociedades industrializadas lo dividimos además en lugares que son ruidosos, que vivimos en edificios, con calles, con automóviles, con ruido ambiental, cuando no es en aeropuertos al lado de autopistas. Está demostrado, por ejemplo, que nuestro organismo, aunque vivamos el primer año en que vivimos al lado de un aeropuerto, en nuestro electroencefalograma de sueño se producen pequeños despertares cuando llega un avión; el segundo año esos despertares disminuyen pero la reactividad cardiaca persiste, y nunca nos adaptamos del todo a ruidos o a un ambiente potencialmente amenazante porque es algo fisiológico, por lo tanto tenemos una serie de elementos en nuestro entorno que están dificultando en conjunto, no aislados, porque ¿qué estrés tenían nuestros antepasados paleolíticos cuando les perseguía un oso, no?, pero si tomamos en conjunto la falta de ejercicio físico, la falta de exposición a la luz, el sedentarismo, el dormir en un ambiente ruidoso, etc., pues tenemos un conjunto de factores que no sólo tienen un impacto en nuestra calidad de vida sino también en nuestra calidad de sueño. Por lo tanto, yo creo que tenemos que tener en cuenta que estos factores, en la medida en que podamos vivir en un ambiente urbano, si vivimos industrializados, pues tenemos que intentar mejorarnos como podamos. Si vivimos en un ambiente urbano, es decir, hay que evitar que cuando entremos a casa después del trabajo…evitar la tecnología, las luces de las tabletas, el exceso de tecnología, de televisión, de luces artificiales; hay que facilitar que cuando nos vayamos a dormir tengamos un periodo de desconexión del estrés del trabajo, mejorar la relación familiar, la comunicación humana en el entorno familiar, es decir, generar un hábito que rompa un poco esta vida artificial que tenemos en las ciudades. Cada uno sabe un poco cómo lo puede hacer.  A veces el que trabaja turnos no puede evitar trastornar su sueño, pero sí es verdad que hay que tener eso un poco en cuenta para adquirir algunos hábitos de higiene de vida, como por ejemplo evitar el alcohol antes de ir a dormir, evitar volver del trabajo exponiéndose a la luz del amanecer; a veces volver del trabajo de noche con unas gafas de sol facilita que durmamos en casa por la mañana con las cortinas y un antifaz, etc. Es decir, estos casos hay que individualizarlos un poco, pero de forma general hemos asumido hábitos de vida que son perjudiciales para la salud.

NN: Recientemente usted dio una entrevista sobre las dificultades para dormir cuando el clima está muy caliente. ¿Cómo influye el clima en la calidad del sueño?

Dr. Puertas: Sabemos que hay una relación importante entre lo que es la regulación de la temperatura corporal y la calidad del sueño, es decir, nuestro organismo para dormir bien, sobre todo la primera mitad de la noche, necesita que la temperatura interna del cuerpo  disminuya. Para eso, necesitamos que la temperatura periférica de la piel aumente porque es la forma en que nuestros pies y nuestras manos actúan como antenas para intercambiar calor con el ambiente, entonces, sobre todo las señoras, las mujeres, saben que dormir con los pies fríos y las manos frías no se puede, por eso nuestras abuelas dormían con bolsas de agua caliente en la cama cuando no había calefacción o aire acondicionado; entonces, cuando tenemos una diferencia baja de temperatura entre nuestro cuerpo y el exterior, eliminamos mal el calor, y en la medida en que eliminamos mal el calor, la profundidad de nuestro sueño es menor, es peor. Por lo tanto, en ambientes calurosos y húmedos dormir por la noche es más difícil porque tenemos una peor regulación de la temperatura corporal y por lo tanto nuestro sueño se hace más superficial. La otra cuestión es el invierno, es decir, si tenemos las manos y los pies fríos no vamos a poder dormir profundamente, y después también es verdad que con la edad la regulación de la temperatura corporal se hace peor, por lo tanto es una de las partes que creemos asociadas al deterioro de la calidad del sueño cuando uno se hace mayor. Por otro lado, sabemos también que la melatonina, que es una hormona relacionada con la calidad del sueño…se pierde los niveles de melatonina con la edad. Por la noche, cuanto mayores sean los picos de melatonina mejor es la profundidad del sueño, pero la melatonina también ayuda a producir la dilatación periférica de las manos y los pies que nos ayuda a evacuar calor, por lo cual a veces tomar melatonina nos ayuda a descansar, en parte por el efecto de la melatonina, pero también porque nos ayuda a regular la temperatura corporal. Por lo tanto, hay una relación importante entre lo que es la regulación de temperatura corporal y la temperatura ambiente; si esta es cercana a los 30° y hay un grado de humedad ambiental importante que nos impide evacuar calor, vamos a dormir peor.

NN: Eso a corto plazo, una noche, dos noches, pero a largo plazo, el calor extendido, por ejemplo en un lugar como el norte de África, o incluso la Florida, donde está caliente todo el tiempo, este calor constante, ¿puede ayudar a desarrollar un trastorno del sueño específico?

Dr. Puertas: A largo plazo no hay estudios que nos indiquen que vivir en un clima o en otro afecte el sueño y a largo plazo a la esperanza de vida o a la mortalidad. Sí es verdad que en esta vida todos los ritmos biológicos le ayudan al contraste porque los ritmos biológicos se han desarrollado a raíz de la rotación de la tierra, de los ciclos luz-oscuridad. Entonces, el contraste calor-frío por la noche también ayuda a dormir bien, pero no podemos decir todavía porque verdaderamente el organismo humano tiene una capacidad de adaptación increíble, es decir, podemos encontrarnos desde los bereberes del Sahara que están cubiertos con una túnica hasta los esquimales; estamos en rangos de temperatura extremos pero no tenemos evidencias de que haya un efecto, y creemos que es porque el organismo es capaz de adaptarse a casi todas las situaciones del planeta tierra.

NN: ¿Existe algún tipo de contraindicación cuando está muy frío, que pueda causar algún daño al sueño? Usted nos comenta que la diferencia de temperatura del cuerpo debe darse.  ¿Cuándo está muy frío existe algún daño al sueño?

Dr. Puertas: El frío produce vasoconstricción periférica, es decir, para no enfriarnos demasiado y no perder calor, nuestras arterias de la piel se contraen y evitan que la sangre llegue de forma importante a la piel para que no se pierda calor, daño importante no existe, lo que ocurre es que el sueño va a ser de peor calidad en temperaturas extremas; la temperatura ideal para dormir debe ser una temperatura entre los 18° y 20° y en un ambiente no demasiado húmedo. No siempre es fácil conseguir esto pero lo que sí recomendamos es que no se duerman con aire acondicionado artificial toda la noche, porque acaba generando problemas de sequedad de las mucosas y algunos se despiertan luego con algún problema de irritación faríngea. Cada vez más sabemos que estos ventiladores de techo que hay en los países tropicales que giran lentamente por la noche facilitan más el sueño que quien tiene el aire acondicionado puesto toda la noche, pero no hay estudios; es una evidencia empírica de que en estos países más húmedos y más tropicales es más frecuente ver en el techo de las habitaciones un ventilador que se mueve muy despacio, entonces el aire en movimiento ayuda un poco a equilibrar el calor corporal.

NN: Doctor, usted organizó uno de los congresos de sueño que tuvo lugar en 2013 en Valencia; este ha sido uno de los mejores eventos de sueño. ¿Cómo fue el proceso de selección de Valencia como uno de los lugares candidatos para el evento?

Dr. Puertas: No fue fácil organizarlo porque había otras ciudades candidatas importantes en Europa, eran capitales de países europeos y para nosotros fue una sorpresa agradable que fuéramos seleccionados por Washam para organizar el congreso y también como sociedad española de sueño, personalmente para mí como persona en Valenciafue una sorpresa muy agradableporque cuando uno está en sociedad intenta compartir la cosas buenas de su país y sociedad con los colegas, entonces después de los diferentes pasos para la candidatura para que fuera seleccionada… todo esto implica hablar con las autoridades, hablar con la casa real española, el rey fue el presidente honor del congreso aunque no puso asistir, pero bueno, aceptó ser el presidente de honor, hablamos con el ayuntamiento, con el ministerio de sanidad, básicamente todo esto se hizo un poco aquí en Valencia por parte de la sociedad española de sueño, y en Valencia por mi parte, por lo cual te ves implicado en una serie de tareas que no son propias de tu día a díadel trabajo en el hospital y las cuales no haces todos los días, pero también tuvo su parte agradable. Fuimos viendo sobretodo con la sociedad española y con otros colegas españoles que podíamos ofrecer además de un buen programa científico que se hacía por parte del World Washam, unas cuantas sesiones locales, entonces uno de los sitios más emblemáticos de Valencia es la ciudad de las artes y las ciencias que es un proyecto de un arquitecto valenciano, Santiago de la Traba, y tuvimos la oportunidad de organizar la ópera en el Opera House en la ciudad de la ópera, pudimos también contar con una escuela de ópera que nos dio un repertorio de ópera internacional y de ópera española, después tuvimos algunos fuegos artificiales, pero detrás de todas estas cosas uno se da cuenta del trabajo que hay de hablar con unos, con otros, pedir presupuestos, porque un congreso médico,  sobretodo durante la crisis, siempre ha sido difícil que sea algo viable. Afortunadamente el feedback al final del congreso que no sabían por supuesto nada de todos los preparativos, se llevaron una idea muy agradable de la ciudad y del congreso, y fue un momento importante en el que la comunidad científica internacional de medicina del sueño participó conjuntamente en un evento que facilitara toda el área de medicina del sueño internacional, que fuera un grupo cohesionado para fusionarnos todos trabajando en la misma línea. Yo creo que en Valencia conseguimos muchas de estas cosas, fue un desgaste personal, pero la verdad es que fue muy agradable ver a muchos colegas que son referencia mundial en medicina del sueño. Hasta aquel momento tuvimos una asistencia de casi 1700 personas de todo el mundo de más de 66 países con más de 800 abstracts de posters y presentaciones y esa satisfacción de todos los compañeros que asistieron, porque Valencia se sale un poco del circuito de aeropuertos internacionales, por lo cual si hacen un esfuerzo por estar presentes, es importante ofrecer un buen programa científico y en ese sentido yo creo que fue un congreso que valió la pena para la mayor parte de colegas que asistieron y desear que el próximo congreso después de Corea va a ser en Praga este año que ya va a ser conjunto entre…pues que verdaderamente la medicina del sueño sea cada vez un área que tenga la importancia que merece, sobretodo en cuanto a que la investigación de los congresos pase al día a día de poder atender a nuestros pacientes.

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