Entrevista con el Dr. Javier Puertas, PhD – Jefe del Departamento de Neurofisiología Clínica y de la Unidad del Sueño del Hospital Universitario La Ribera, España

“Creo que la telemedicina va a facilitar tanto el diagnóstico como el seguimiento de los pacientes”

En una entrevista para Neurovirtual, el médico español Javier Puertas comparte sus puntos de vista sobre los trastornos del sueño, el diagnóstico, la calidad de vida, el impacto del clima en el sueño y otras perspectivas.

NN: La unidad de sueño del Hospital Universidad La Ribera es una referencia en el tema en España. ¿Cómo funciona y cuáles son los principales diferenciales de esta unidad?

Dr. Puertas:  Bueno,  la unidad de sueño del Hospital La Ribera inició hace unos 18 años en 1999, ya desde el inicio con una voluntad de colaboración en diferentes especialidades como ya ha sucedido en otros países europeos, en Estados Unidos, en donde el laboratorio de sueño, el sitio físico de las camas y de los estudios de polisomnografía estuviera localizado en un entorno en donde hubiese una colaboración de especialidades, sobre todo en neumología, neurofisiología, pediatría, al que  los pacientes fuesen semanalmente o cada dos semanas, en donde los pacientes pudieran ser analizados por otros colegas y en donde el estudio de sueño fuese una parte más del proceso diagnóstico y del tratamiento del paciente de tal forma que no fueran simplemente a hacerse una prueba y recibieran un diagnóstico médico sino para tener una coordinación y un seguimiento por parte de varios de los especialistas implicados; esa quizás es una de las cosas,  aparte de que fue una unidad que cuando se abrió era de las más grandes de España, porque teníamos cuatro camas funcionando todas las noches de la semana; quizás es una de las cosas que más nos ha distinguido.

NN: En los Estados Unidos, desde 2007, existe una subespecialidad para la medicina de sueño, ¿cómo ve el desarrollo profesional de la medicina de sueño en Europa?

Dr. Puertas: Desde luego en Europa ya hubo en Alemania a finales de los años 90 un reconocimiento de la medicina de sueño como una subespecialidad, pero es verdad que en Europa después no se desarrolló este aspecto; en Estados Unidos se obtuvo en el año 2007 un reconocimiento como subespecialidad; recientemente en Europa y otros países, especialmente en Francia, se ha reconocido la medicina de sueño como subespecialidad, similar a lo que ha ocurrido en Alemania y en Estados Unidos; nace una subespecialidad a la cual se puede acceder desde otras especialidades, particularmente desde la neurología, la psiquiatría, la neumología, la medicina interna, la pediatría, la otorrinolaringología, etc. Yo creo que esto crea un segundo plan para que un país europeo como Francia conozca la medicina del sueño después de Alemania, esto puede ser un aspecto muy importante para que en otros países europeos como España, Italia, etc. también las autoridades sanitarias la reconozcan como un área de conocimiento, es decir, como una disciplina médica que va a favorecer tener una visión integrada de los trastornos del sueño del paciente más allá de la visión parcial que puedan tener algunas especialidades; entonces yo confió en que en España y en otros países europeos, sobre todo a nivel de la Unión Europea, pueda haber un avance rápido para reconocer la medicina del sueño como una subespecialidad.

NN: Volviendo a la unidad de sueño del Hospital La Ribera, ustedes han realizado estudios profundos, ensayos clínicos para contribuir al desarrollo de medicamentos para trastornos del sueño como el insomnio, el síndrome de las piernas inquietas, etc. ¿Cuáles son los resultados recientes de esos estudios que han hecho ustedes? y ¿han mirado los resultados de los medicamentos que se está probando en este momento?

Dr. Puertas: Afortunadamente hemos podido colaborar en diversos ensayos clínicos sobre fármacos para algunos trastornos del sueño y la verdad es que estamos viendo cómo después de unos años siempre ha habido una cierta reducción de la velocidad en cuanto a la solución en el desarrollo de los fármacos; vuelve a haber otro nuevo grupo de moléculas en medicamentos que están en fase de estudio, verdaderamente hemos podido comprobar que tanto a nivel de insomnio como de piernas inquietas, como de narcolepsia o hipersomnia apática, tanto los estudios de hace algunos años como los estudios con los que tenemos más experiencia recientemente, hay un grupo importante de moléculas de nuevos fármacos que pueden ayudar mucho a pacientes con trastornos de sueño, sobre todo en el ámbito, por ejemplo, del insomnio, por la aparición de moléculas que actúan con mecanismos distintos al efecto grama, como son los antagonistas de las hipocretinas; a nivel, por ejemplo, de piernas inquietas nos encontramos con un grupo importante de ensayos clínicos que están viendo cómo el hierro intravenoso, por ejemplo, está ayudando a pacientes que responden mal a otros medicamentos; en su momento también ayudamos a desarrollar algunos antagonistas epilépticos y actualmente hay una serie de ensayos sobre nuevos fármacos para mejorar la somnolencia en la narcolepsia, como por ejemplo los antagonistas inversos del receptor H3 de la histamina y que pueden ayudar a pacientes con narcolepsia, y tienen respuesta parcial, y que pueden servir de complemento a otros fármacos para la narcolepsia.

NN: Usted  Al ser un gran especialista en el área del sueño, pertenecer a el consejo de la asociación mundial de medicina del sueño , a la sociedad europea entre otras sociedades. ¿Cómo ve la evolución de los estudios y tratamientos sobre trastornos del sueño en el mundo? ¿Hay un tipo de estudio que sea más frecuente y en una especialidad específica?

Dr. Puertas: Bueno, yo creo que la visión frente a los trastornos del sueño ha cambiado en los últimos años, pasando de ser una cuestión que era un poco frecuente en los hospitales, como era antes, y sobre todo la sensación de gravedad que los trastornos de sueño tenían en la población en general y en los médicos de atención primaria.

Actualmente, en las citas, estoy recibiendo muchos pacientes con trastornos del sueño referidos por médicos de atención primaria, a veces con síntomas de muy reciente inicio, lo que me da la impresión de que los médicos primarios están cada vez más preguntando por trastornos de sueño de la población general. Esto tiene una parte buena y una parte difícil. La buena es que el sueño está empezando a ser visto como un problema de salud importante y eso es esencial, porque es un factor importante en la calidad de vida y de la salud en general.

 También es verdad que, dado que los trastornos del sueño en general como el insomnio, el síndrome de apnea de sueño, las piernas inquietas, son trastornos muy prevalentes, empezamos a encontrar que en las unidades de sueño de los hospitales públicos una importante presión asistencial. Eso significa que las unidades de sueño de los hospitales tienen que empezar a hacer campañas o acciones de formación para los médicos de atención primaria,  para que ellos puedan manejar los trastornos del sueño.

A medio plazo, creo que va a hacer que las autoridades sanitarias se den cuenta de que el sueño es un problema de salud que genera una demanda asistencial por tratamientos. Y aunque es difícil que las unidades de sueño crezcan mucho en Europa, como ha ocurrido en Estados Unidos – donde hay unidades de sueño de 20 camas o de 20 habitaciones-, es verdad que tenemos que buscar medios para poder diagnosticar o facilitar el diagnóstico ambulatorio.

Nosotros, los médicos, que trabajamos con la medicina del sueño, esperamos que la telemedicina y las tecnologías de comunicación nos faciliten el llegar a más pacientes y ofrecer mejores tratamientos.

Por esta razón es necesario que  las empresas que están trabajando en nuevas técnicas diagnósticas se salgan un poco del ámbito hospitalario de diagnóstico y busquen otros parámetros, diagnósticos como los algoritmos que nos ayuden a ver la frecuencia cardiaca, la temperatura corporal y otras señales. Para que posteriormente sean integradas  a los  estudios de sueño para poder tener una mejor visión de lo que es el sueño saludable de los pacientes.

NN: ¿ En términos porcentuales de población, mirando a España principalmente, ¿cuál es el porcentaje de gente que sigue padeciendo trastornos de sueño pero que nunca ha sido diagnosticada porque el médico primario no los envió a un especialista?

Dr. Puertas: Nuestra impresión, y creemos que España no es distinta de otros países, es que básicamente la mitad de la población general tiene un trastorno del sueño, y la mitad de ellas ha requerido una atención médica continua en el último año. En términos generales, 20% de la población. Es poco probable que le estemos dando acceso a los hospitales a menos del 5% de la población, contando pacientes con insomnio, con apnea del sueño, con narcolepsia, con parasomnias, por lo tanto tenemos un porcentaje que puede ser del 15 o 20% de la población que está esperando por ayuda con su problema de sueño.

NN: ¿Hay algún tipo de trastorno que sea más frecuente en alguna región específica de España?

Dr. Puertas: Hemos hecho algunos estudios con datos del Ministerio de Sanidad. Por ejemplo, encontramos que en las regiones del norte de España se consumen más hipnóticos que en las regiones del sur. Aún no sabemos la razón, si es porque hay menos luz o porque hace más frío, pero el consumo de medicamentos para dormir es casi el doble del de las regiones del sur. También son las regiones, en términos socioeconómicos, más desarrolladas, y puede ser que haya más estrés o más facilidad de acceso a la medicina primaria, pero de manera general, España no se diferencia mucho de otros países occidentales. Tenemos un gran problema: el estrés. Las ciudades y la crisis han generado más insomnio, en conjunto con otros problemas, como la obesidad, que en general, puede afectar adultos y niños, aumentando el porcentaje de pacientes potenciales con apnea de sueño asociado al sobrepeso. Se nota mucho en países en vía de desarrollo: México, en particular, tiene el porcentaje de obesidad infantil más alto del mundo. Como consecuencia, la apnea del sueño de los niños ha aumentado y cambiado el perfil de hipertrofia y amígdalas. El tratamiento y el factor de riesgo de cada uno de esos niños es distinto. En un niño pequeño menor de 6 años con hipertrofia se opera si es que hay indicación porque hay apneas, pero nos encontramos con que claro, en un niño de 7,8,9 o 10 años, obeso, con muchas apneas, a veces hay que ponerle un CPAP.

NN: Es conocido que las sociedades más desarrolladas tienen un mayor índice de personas con trastornos del sueño, ¿cree que existe alguna explicación para esto?

Dr. Puertas: Yo creo que sí. Existen varios factores que influyen claramente las sociedades más industrializadas, como el mayor porcentaje de la población que trabaja por turnos. Cuanto más industrializada sea una sociedad, más se exigirá a la población un servicio de 24 horas o 24/7. Sociedades más urbanizadas también usan más tiempo en los transportes, y la mayoría de los trabajos muchas veces son sedentarios y no al aire libre.  Dormir menos ya tiene un impacto metabólico, favorece la obesidad, además hacemos menos ejercicio, pasamos mucho tiempo en coche y en el trabajo. También nos exponemos menos a la luz natural.

Cuando salimos de nuestra casa entramos en el garaje, tomamos el coche, vamos al trabajo -donde habitualmente hay un estacionamiento-, a veces, sin salir a la calle, subimos al trabajo sin que nos dé luz. La mayor parte del tiempo, estamos expuestos a la luz artificial. Esta serie de hábitos es perjudicial, no sólo para la salud sino para el sueño, si lo comparamos con lo que nuestro organismo está programado: en el pasado, sea una sociedad agrícola o cazadora, teníamos exposición a la luz ambiente y actividad física asociada al trabajo. Sociedades industrializadas son ruidosas, vivimos en edificios, con calles y automóviles que generan ruido continuamente, cuando no vivimos cerca de aeropuertos o al lado de autopistas.

Está demostrado, a través de electroencefalograma de sueño, que nuestro organismo en el primer año en que vivimos al lado de un aeropuerto, en nuestro cuerpo se producen pequeños despertares cuando llega un avión. En el segundo año esos despertares disminuyen, pero la reactividad cardiaca persiste, y nunca nos adaptamos del todo a ruidos o a un ambiente potencialmente amenazante porque es algo fisiológico. Por lo tanto, tenemos una serie de elementos en nuestro entorno que juntos están deteriorando nuestra salud. Si nos paramos a pensar, ¿qué cantidad de estrés tenían nuestros antepasados paleolíticos cuando les perseguía un oso? Pero si tomamos en conjunto la falta de ejercicio físico, exposición a la luz, el sedentarismo, el dormir en un ambiente ruidoso, etc., tenemos un conjunto de factores que no sólo tienen un impacto en nuestra calidad de vida sino también en nuestra calidad de sueño.

Debemos tener en cuenta estos factores, en la medida en que vivimos en un ambiente urbano, tenemos que intentar mejorarlos como podamos. Es decir, hay que evitar, cuando lleguemos a casa después del trabajo, la tecnología, las luces de las tabletas, el exceso de tecnología, de televisión, de luces artificiales. Hay que facilitar que cuando nos vayamos a dormir tengamos un periodo de desconexión del estrés del trabajo. Con eso, mejoramos la relación familiar, la comunicación humana en el entorno familiar, generando un hábito que rompa un poco esta vida artificial que tenemos en las ciudades. Cada uno sabe un poco cómo lo puede hacer.  A veces el que trabaja en turnos no puede evitar trastornar su sueño, pero hay que tener eso un poco en cuenta para adquirir algunos hábitos mejores, como por ejemplo evitar el alcohol antes de ir a dormir, evitar volver del trabajo exponiéndose a la luz del amanecer. A veces volver del trabajo de noche con unas gafas de sol facilita que durmamos en casa por la mañana con las cortinas y un antifaz. Es decir, estos casos hay que individualizarlos un poco, pero de manera general hemos asumido hábitos de vida que son perjudiciales para la salud.

NN: Usted dio una entrevista sobre las dificultades para dormir cuando el clima está muy caluroso. ¿Cómo influye el clima en la calidad del sueño?

Dr. Puertas: Sabemos que hay una relación importante entre lo que es la regulación de la temperatura corporal y la calidad del sueño, es decir, nuestro organismo para dormir bien, sobre todo la primera mitad de la noche, necesita que la temperatura interna del cuerpo disminuya. Para eso, necesitamos que la temperatura periférica de la piel aumente porque es la forma en que nuestros pies y manos actúan como antenas para intercambiar calor con el ambiente. Entonces, sobre todo las mujeres, saben que no se puede dormir con los Pies y las manos frias, inspiradas por sus abuelas, que dormían con bolsas de agua caliente en la cama cuando no había calefacción ni aire acondicionado.

Entonces, cuando tenemos una diferencia baja de temperatura entre nuestro cuerpo y el exterior, eliminamos mal el calor, y en la medida en que eliminamos mal el calor, la profundidad de nuestro sueño es menor. Por lo tanto, en ambientes calurosos y húmedos dormir por la noche es más difícil porque tenemos una peor regulación de la temperatura corporal y por lo tanto nuestro sueño se hace más superficial. En el invierno, si tenemos las manos y los pies fríos no vamos a poder dormir profundamente. Y, con la edad, la regulación de la temperatura corporal se hace peor, por lo tanto, es una de las partes que creemos asociadas al deterioro de la calidad del sueño cuando uno se hace mayor. Por otro lado, sabemos también que la melatonina, que es una hormona relacionada con la calidad del sueño, se pierde con la edad. Por la noche, cuanto mayor sean los picos de melatonina mejor es la profundidad del sueño. La melatonina también ayuda a producir la dilatación periférica de las manos y los pies que nos ayuda a evacuar calor. Por lo cual a veces tomar melatonina nos ayuda a descansar, porque nos ayuda a regular la temperatura corporal. Por lo tanto, hay una relación importante entre lo que es la regulación de temperatura corporal y la temperatura ambiente: si esta es cercana a los 30° y hay un grado de humedad ambiental importante que nos impide evacuar calor, No será posible tener una buena calidad de sueño.

NN: A largo plazo, el calor permanente, por ejemplo, en un lugar como el norte de África, o incluso la Florida, donde hace calor todo el tiempo, este calor constante, ¿puede ayudar a desarrollar un trastorno del sueño específico?

Dr. Puertas: No hay estudios que nos indiquen que vivir en un clima o en otro afecte el sueño. Sí es verdad que en esta vida todos los ritmos biológicos le ayudan al contraste porque se han desarrollado a raíz de la rotación de la tierra, de los ciclos luz-oscuridad. Entonces, el contraste calor-frío por la noche también ayuda a dormir bien, sin embargo, el organismo humano tiene una capacidad de adaptación increíble, -podemos encontrarnos desde los bereberes del Sahara que están cubiertos con una túnica hasta los esquimales-. Estamos en rangos de temperatura extremos, pero no tenemos evidencias de que haya un efecto, y creemos que es porque el organismo es capaz de adaptarse a casi todas las situaciones del planeta tierra.

NN: ¿Existe algún tipo de contraindicación cuando está muy frío, que pueda causar algún daño al sueño? Usted nos comenta que la diferencia de temperatura del cuerpo debe darse.  ¿Cuándo está muy frío hay algún daño al sueño?

Dr. Puertas: El frío produce vasoconstricción periférica, es decir, para no enfriarnos demasiado o no perder calor, nuestras arterias de la piel se contraen y evitan que la sangre llegue de forma importante a la piel para que el calor no se pierda. Daño importante no existe, lo que ocurre es que el sueño va a ser de peor calidad en temperaturas extremas. La temperatura ideal para dormir debe ser una temperatura entre los 18° y 20° y en un ambiente no demasiado húmedo. No siempre es fácil conseguir esto y tampoco recomendamos que se duerma con aire acondicionado puesto toda la noche, porque acaba generando problemas de sequedad de las mucosas y algunos se despiertan con problema de irritación faríngea. Evidencias empíricas apuntan que ventiladores de techo, estos que hay en los países tropicales, que giran lentamente durante la noche facilitan más el sueño que el aire acondicionado puesto toda la noche, pues el aire en movimiento ayuda a equilibrar el calor corporal.