EL DR. ARMIN DELGADO SALINAS ES NEURÓLOGO Y ESPECIALISTA EN NEUROFISIOLOGÍA PEDIÁTRICA. ACTUALMENTE LIDERA EL GABINETE DE NEUROFISIOLOGÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL ESSALUD “EDGARDO REBAGLIATI MARTINS”, DONDE REALIZA ESTUDIOS DE ELECTROENCEFALOGRAFÍA EN NEONATOS Y NIÑOS. SU ENFOQUE SE CENTRA EN EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS NEUROLÓGICOS A TRAVÉS DE LA EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL.
NN: Hola Dr. Armin Delgado, ¿podrías empezar presentándote?
Dr. Armin Delgado: Hola, amigos, ¿cómo están? Mi nombre es Armin Delgado y soy médico neurólogo. Estoy a cargo del gabinete de neurofisiología en el Hospital Nacional Essalud Edgardo Rebagliati Martins, específicamente en el área pediátrica. En esta unidad, realizamos estudios de electroencefalografía en neonatos y niños hasta los 14 años.
NN: ¿Cuáles son los principales indicativos clínicos para la realización de un EEG en neonatos?
Dr. Armin Delgado: Los principales indicativos clínicos para realizar un electroencefalograma en neonatos son descartar algún proceso epiléptico o un proceso metabólico que pueda alterar la función cerebral de un recién nacido. También puede utilizarse para determinar la edad gestacional y en los protocolos de hipotermia. Estas son las tres áreas más importantes con relevancia clínica.
NN: ¿Qué diferencias electrofisiológicas específicas se observan en el EEG de neonatos en comparación con adultos? ¿Y cómo influye esto en la interpretación clínica?
Dr. Armin Delgado: La diferencia entre un electroencefalograma neonatal y uno no pediátrico es importante. Empezando porque los EEG que realizamos en neonatos utilizan electrodos que llamamos extracerebrales. Es decir, no solamente colocamos electrodos a nivel cerebral, sino también a nivel ocular, en el mentón, añadimos una banda respiratoria y registramos respuestas a nivel de lo que llamamos electrocardiograma.
¿Por qué hacemos esto? Porque, en el período neonatal temprano, muchas veces es difícil diferenciar el estado en que se encuentra el niño: si está despierto, en sueño activo o en sueño pasivo. Esto es diferente en comparación con un niño de mayor edad, como uno de uno o dos años, donde, por lo general, solo colocamos electrodos a nivel cerebral.
Esto, obviamente, tiene una implicancia clínica directa. ¿Por qué? Porque el electroencefalograma, desde el punto de vista del trazado basal, es decir, de los grafoelementos propios de la edad, es muy diferente en un neonato o recién nacido.
Las diferencias por semanas marcan una pauta sobre la madurez eléctrica, en comparación con lo que observamos en un niño mayor de dos meses. Además, las clasificaciones de sueño a nivel mundial indican que, a partir de los dos meses, ya se puede observar cierta semejanza con las clasificaciones utilizadas para niños mayores o adultos.
Por esta razón, en niños menores de dos meses usamos una clasificación distinta. Tener una herramienta como el electroencefalograma nos sirve, entre otras cosas, para evaluar lo que mencioné anteriormente: la madurez cerebral.
NN: ¿Cuáles son los principales desafíos técnicos que enfrenta al realizar EEG en neonatos y cómo los supera?
Dr. Armin Delgado: Bueno, realmente es difícil hacer un electroencefalograma neonatal. Nuestra enfermera, que está entrenada en esta área desde hace más de 15 años, siempre ha enfrentado dificultades técnicas. Para nosotros, la lectura de un electroencefalograma neonatal es muy diferente a uno pediátrico, lo que representa un gran reto y desafío.
Habitualmente, los bebés que atendemos están en áreas complejas, como la UCI pediátrica o un área neonatal, que de manera rutinaria está rodeada de muchos equipos eléctricos. Es decir, el campo eléctrico en estos entornos es desafiante. La presencia de numerosos campos eléctricos genera ruido o, como llamamos de manera más coloquial, artefactos. Todas estas interferencias externas, que no son de origen cerebral, afectan el trazado de las señales.
Sin embargo, con los años hemos aprendido a manejar mejor estas dificultades. Además de realizar una buena limpieza del cuero cabelludo y usar los materiales adecuados, hemos descubierto que realizar los estudios con equipos que funcionen con batería, en lugar de estar enchufados a la pared, nos ha ayudado a obtener un trazado más real, sin la influencia de campos eléctricos externos.
En ese sentido, cuando realizamos EEG en áreas pediátricas o neonatales, buscamos siempre obtener una buena señal. Las características técnicas de los equipos que utilizamos han contribuido significativamente a minimizar o eliminar estos artefactos externos. También hemos aprendido que alejar los equipos de áreas con alta concentración de dispositivos eléctricos mejora la calidad del registro. Por ejemplo, en áreas neonatales de prematuros, donde los bebés suelen estar en incubadoras o conectados a equipos grandes, hemos logrado mejores resultados al desenchufar temporalmente estos dispositivos durante algunos minutos.
Con la práctica, también hemos encontrado que ciertos filtros nos son útiles para reducir interferencias. Asimismo, tratamos de minimizar el movimiento cercano, evitando tener equipos eléctricos cerca o personal pasando frecuentemente alrededor del área de registro.
Por otro lado, hemos aprendido a manejar otras fuentes de interferencia, como dispositivos personales. Por ejemplo, si hay un familiar cercano (como una madre o un padre), les pedimos que apaguen completamente sus teléfonos celulares, ya que la señal eléctrica de estos dispositivos genera mucha interferencia en el trazado.
En esencia, sabemos que registrar un buen EEG neonatal es un desafío, pero con esfuerzo y experiencia hemos logrado obtener registros más reales que reflejan de manera fiel las ondas cerebrales.
NN: ¿Qué condiciones patológicas se identifican con mayor frecuencia en el EEG neonatal? ¿Y cómo determina la necesidad de intervenciones subsecuentes?
Dr. Armin Delgado: Acá en nuestra unidad de neuropediatría, donde más hemos tenido apoyo, siempre es en la parte epiléptica. Tenemos niños que han debutado con epilepsia desde el inicio temprano, y esta ha sido una de las condiciones que más nos han obligado a recurrir a este estudio neurofisiológico.
La otra área es la parte metabólica, que también genera inconvenientes en los niños que recién han nacido y que presentan algunas de estas dolencias propias de su edad y que pueden estar asociadas también a otras condiciones.
Una tercera condición es la asfixia neonatal. Estos casos pueden estar asociados al protocolo de hipotermia, ya que se necesita tomar decisiones para iniciar este protocolo. La encefalopatía por hipoxia puede ser muy severa y generar grandes complicaciones en el paciente.
Por eso, las implicancias clínicas del electroencefalograma son fundamentales para iniciar este protocolo. Como mencioné, el protocolo de hipotermia ha demostrado ser uno de los tratamientos que pueden ofrecer una solución significativa en pacientes con este tipo de diagnóstico, como la hipoxia cerebral.
NN: ¿El doctor recomienda el uso de equipos de Neurovirtual para la realización de EEG en neonatos?
Dr. Armin Delgado: Sí, recomendaría los equipos Neurovirtual. Tengo experiencia con estos equipos y, como mencioné momentos atrás, los electrodos a nivel electroencefalográfico en neonatos siempre requieren la adición de electrodos extracerebrales.
Es necesario adicionar electrodos a nivel ocular, lo que llamamos electrooculograma; en el mentón, que corresponde a una electromiografía; la banda respiratoria en el tórax; la medición de saturación de oxígeno; y también un electrocardiograma.
Estos montajes adicionales se pueden utilizar en un equipo Neurovirtual, integrándolos al montaje electroencefalográfico basal para obtener un registro completo del cuadro en un neonato.
NN: ¿Cuáles son las mejores prácticas recomendadas para optimizar la calidad del EEG en neonatos, considerando el impacto de variables ambientales y fisiológicas?
Dr. Armin Delgado: La experiencia que he podido observar es que tener un equipo en buen mantenimiento, con los electrodos adecuados y realizar una limpieza correcta previa al estudio es fundamental.
Por eso, es importante que, cada vez que termine una evaluación o un estudio electroencefalográfico, el material usado se deje en condiciones adecuadas para el siguiente estudio. También es esencial contar con el equipo con la batería completamente cargada y con memoria suficiente para poder realizar un registro prolongado, ya que muchas veces necesitamos extendernos más allá del tiempo recomendado, pues en neonatos no tenemos la misma facilidad que con niños más grandes.
A veces, les pedimos que duerman en un momento, y puede suceder que se demoren en dormir, pero al final colaboran. En otros casos, con niños pequeños, solo registramos durante el sueño. En neonatos, es más frecuente que entren en sueño activo, que corresponde al futuro sueño REM, o que estén vigilantes rápidamente, o incluso que entren en el estadio de sueño no REM, el futuro sueño NREM. Por eso, estos registros pueden ser un poco más variables.
Las indicaciones internacionales siempre han señalado que el EEG neonatal debe durar, como mínimo, de 45 a 60 minutos. Sin embargo, en nuestra práctica hemos notado que los estudios neonatales suelen llevar más tiempo. ¿Por qué? Porque queremos diferenciar si ha habido cambios en los estadios de vigilia/sueño y, sobre todo, observar los eventos que forman parte del examen.
Por lo tanto, es crucial manejar estas variables, tanto en el mantenimiento del equipo como en el ambiente en el que vamos a trabajar. Como mencioné antes, en la práctica enfrentamos retos porque llevamos un equipo de estas características a áreas como la UCI, áreas pediátricas o zonas que requieren ventilación invasiva o no invasiva, donde también se generan campos eléctricos adicionales.
Para trabajar en estas áreas, debemos tener todas las condiciones previas bien elaboradas. De esta manera, realizamos una especie de lista de verificación para evitar inconvenientes al utilizar el material adecuado.
NN: ¿Cómo utiliza los hallazgos del EEG para informar decisiones terapéuticas en neonatos con crisis epilépticas?
Dr. Armin Delgado: Esto va de la mano con el trabajo en equipo. Nosotros tratamos de que el área neurofisiológica no sea un área individual, sino que funcione de manera conjunta con los servicios de neonatología. Cuando surge la necesidad, coordinamos previamente con los clínicos, en este caso con médicos pediatras y neonatólogos, para abordar el cuestionamiento del tratamiento. Esto es especialmente importante cuando se presentan eventos aparentemente convulsivos o ictales.
Recibimos información y llevamos el equipo al área; en algunas ocasiones, los bebés son traídos a nuestra unidad, donde realizamos un monitoreo de video completo. Es decir, además de los trazados y la colocación de electrodos tanto cerebrales como extracerebrales, colocamos un equipo de video para realizar un monitoreo prolongado.
Podemos realizar videos de 1 a 3 horas, con un límite de hasta 6 horas, en compañía del médico neonatólogo y del médico a cargo del equipo, en este caso, el neurofisiólogo. De esta forma, mientras se realiza el registro, evaluamos los eventos de naturaleza probablemente convulsiva y tomamos decisiones basadas en los hallazgos observados tanto en el registro como en el manejo clínico.
Como médicos, sabemos que la historia clínica es fundamental al tomar decisiones, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. En este caso, cuando el electroencefalograma neonatal se convierte en un reto y en una herramienta diagnóstica esencial, lo utilizamos de manera práctica, ya que, como mencioné, mientras realizamos el registro, podemos tomar decisiones claras.
Algo que hemos aprendido con los años y que consideramos crucial es que, mientras más pequeño es el niño, más rápido se manifiesta la patología. Es interesante observar que, a veces, un registro de un minuto o de cinco minutos, aunque breve, puede ser suficiente para mostrar una alteración eléctrica anormal de manera directa.
Cuando hacemos un registro más largo, podemos cuantificar el porcentaje de esta anormalidad, lo que nos proporciona información importante sobre las perspectivas de tratamiento y, sobre todo, sobre el pronóstico.
NN: ¿Cuáles son las diferencias clave en el EEG de los prematuros en comparación con los recién nacidos a término? ¿Y qué implicaciones clínicas tienen estas diferencias?
Dr. Armin Delgado: Para todos nosotros, los médicos que trabajamos en neurología y neurofisiología, ver, interpretar y analizar un electroencefalograma neonatal siempre es un desafío. No es sencillo. No es como interpretar el EEG de un niño de dos meses en adelante, y mucho menos cuando se trata de un bebé prematuro.
Sabemos que, a partir de las 24 o 26 semanas de edad gestacional, el electroencefalograma es inmaduro y progresa hasta alcanzar una madurez completa al término.
Los conceptos que nos han ayudado y que hemos aprendido con el tiempo incluyen lo que llamamos el grado de continuidad. Mientras observamos el trazado eléctrico, es decir, sin pausas ni períodos de quiescencia, podemos notar que el electroencefalograma está avanzando adecuadamente.
¿Qué sucede cuando tenemos un bebé a término, por ejemplo, a las 38 o 39 semanas de gestación, y encontramos períodos de quiescencia, es decir, períodos de quietud eléctrica mayores a seis segundos? Esto no augura un buen pronóstico, porque el grado de continuidad, en teoría, debe ser prácticamente constante, sin vacíos eléctricos.
En los prematuros, notaremos que, a medida que disminuye la edad gestacional, los períodos de quiescencia eléctrica (vacíos eléctricos) son más prolongados. Sin embargo, entender estos períodos eléctricos en relación con la edad gestacional es esencial para diferenciarlos y determinar qué es normal y qué no lo es en esa etapa.
Es crucial reconocer que, en las ondas cerebrales de un prematuro y de un recién nacido a término, la madurez o evolución de estas ondas está directamente relacionada con la edad gestacional. Los niños nacidos a las 38 o 39 semanas tendrán, prácticamente, un trazado continuo, reflejando la madurez cerebral.
Por el contrario, en un prematuro, debemos identificar hallazgos correspondientes a su edad gestacional, ya que este grupo etario tiene características propias bien definidas. Por ejemplo, las ondas delta en burbuja o delta en cepillo son típicas en bebés de 32 a 34 semanas de edad gestacional, pero este patrón desaparece con el tiempo.
¿Qué sucede si encontramos estas ondas en bebés mayores, por ejemplo, de 40 o 42 semanas, cuando, en teoría, ya no deberían estar presentes? Esto indicaría una alteración eléctrica relacionada con la edad gestacional. Esto podría estar asociado no solo a una posible patología, como la epilepsia, sino también a un retraso en la madurez cerebral reflejado en el trazado eléctrico del electroencefalograma.