O DR. ARMIN DELGADO SALINAS É NEUROLOGISTA E ESPECIALISTA EM NEUROFISIOLOGIA PEDIÁTRICA. ATUALMENTE LIDERA O GABINETE DE NEUROFISIOLOGIA NO HOSPITAL NACIONAL ESSALUD “EDGARDO REBAGLIATI MARTINS”, ONDE REALIZA ESTUDOS DE ELETROENCEFALOGRAFIA EM NEONATOS E CRIANÇAS. SEU FOCO ESTÁ NO DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE CEREBRAL.
NN: Olá, Dr. Armin Delgado, poderia começar se apresentando?
Dr. Armin Delgado: Olá, amigos, como estão? Meu nome é Armin Delgado e sou médico neurologista. Estou à frente do gabinete de neurofisiologia no Hospital Nacional Essalud Edgardo Rebagliati Martins, especificamente na área pediátrica. Nesta unidade, realizamos estudos de eletroencefalografia em neonatos e crianças até os 14 anos.
NN: Quais são as principais indicações clínicas para a realização de um EEG em neonatos?
Dr. Armin Delgado: As principais indicações clínicas para realizar um eletroencefalograma em neonatos são descartar algum processo epiléptico ou metabólico que possa alterar a função cerebral de um recém-nascido. Também pode ser utilizado para determinar a idade gestacional e nos protocolos de hipotermia. Estas são as três áreas mais importantes com relevância clínica.
NN: Quais diferenças eletrofisiológicas específicas são observadas no EEG de neonatos em comparação com adultos? E como isso influencia a interpretação clínica?
Dr. Armin Delgado: A diferença entre um eletroencefalograma neonatal e um não pediátrico é significativa. Para começar, os EEGs que realizamos em neonatos utilizam eletrodos que chamamos de extracerebrais. Ou seja, não apenas colocamos eletrodos a nível cerebral, mas também a nível ocular, no queixo, adicionamos uma faixa respiratória e registramos respostas a nível do que chamamos de eletrocardiograma.
Por que fazemos isso? Porque, no período neonatal inicial, muitas vezes é difícil diferenciar o estado em que o bebê se encontra: se está acordado, em sono ativo ou em sono passivo. Isso é diferente em comparação com uma criança mais velha, como uma de um ou dois anos, onde geralmente colocamos eletrodos apenas a nível cerebral.
Isso, obviamente, tem uma implicação clínica direta. Por quê? Porque o eletroencefalograma, do ponto de vista do traçado basal, ou seja, dos grafoelementos próprios da idade, é muito diferente em um neonato ou recém-nascido.
As diferenças por semanas estabelecem uma referência sobre a maturidade elétrica, em comparação com o que observamos em uma criança com mais de dois meses. Além disso, as classificações de sono a nível mundial indicam que, a partir dos dois meses, já se pode observar uma certa semelhança com as classificações utilizadas para crianças mais velhas ou adultos.
Por essa razão, em crianças com menos de dois meses utilizamos uma classificação distinta. Ter uma ferramenta como o eletroencefalograma nos ajuda, entre outras coisas, a avaliar o que mencionei anteriormente: a maturidade cerebral.
NN: Quais são os principais desafios técnicos ao realizar EEG em neonatos e como você os supera?
Dr. Armin Delgado: Bem, realmente é difícil realizar um eletroencefalograma (EEG) em neonatos. Nossa enfermeira, que é treinada nesta área há mais de 15 anos, frequentemente enfrenta desafios técnicos. Para nós, a interpretação de um EEG neonatal é muito diferente de um EEG pediátrico, o que representa um grande desafio.
Habitualmente, os bebês que atendemos estão em áreas complexas, como a UTI pediátrica ou unidades neonatais, que, de maneira rotineira, estão rodeadas de muitos equipamentos elétricos. Ou seja, o campo elétrico nesses ambientes é desafiador. A presença de vários campos elétricos gera ruído ou, como chamamos coloquialmente, artefatos. Todas essas interferências externas, que não têm origem cerebral, afetam o traçado dos sinais.
No entanto, ao longo dos anos, aprendemos a lidar melhor com essas dificuldades. Além de realizar uma boa limpeza do couro cabeludo e utilizar materiais adequados, descobrimos que realizar os estudos com equipamentos que funcionam a bateria, em vez de conectados à tomada, nos ajudou a obter um traçado mais preciso, sem a influência de campos elétricos externos.
Nesse sentido, ao realizar EEGs em áreas pediátricas ou neonatais, sempre buscamos obter um sinal de boa qualidade. As características técnicas dos equipamentos que utilizamos contribuíram significativamente para minimizar ou eliminar esses artefatos externos. Também aprendemos que afastar os equipamentos de áreas com alta concentração de dispositivos elétricos melhora a qualidade do registro. Por exemplo, em unidades neonatais de prematuros, onde os bebês geralmente estão em incubadoras ou conectados a grandes dispositivos, conseguimos melhores resultados ao desconectar temporariamente esses dispositivos por alguns minutos.
Além disso, aprendemos a lidar com outras fontes de interferência, como dispositivos pessoais. Por exemplo, se há um familiar próximo (como a mãe ou o pai), pedimos que desliguem completamente seus telefones celulares, pois o sinal elétrico desses dispositivos gera muita interferência no traçado.
Em essência, sabemos que registrar um bom EEG neonatal é um desafio, mas com esforço e experiência conseguimos obter registros mais precisos, que refletem de maneira fiel as ondas cerebrais.
NN: Quais condições patológicas são identificadas com mais frequência no EEG neonatal? E como se determina a necessidade de intervenções subsequentes?
Dr. Armin Delgado: Aqui, na nossa unidade de neuropediatria, a área onde temos recebido mais apoio é na parte epiléptica. Temos crianças que manifestaram epilepsia desde o início precoce, e essa tem sido uma das condições que mais frequentemente nos obriga a recorrer a este estudo neurofisiológico.
Outra área é a parte metabólica, que também gera problemas em recém-nascidos que apresentam algumas dessas condições típicas de sua idade, muitas vezes associadas a outras complicações.
Uma terceira condição é a asfixia neonatal. Esses casos podem estar associados ao protocolo de hipotermia, que exige decisões rápidas para iniciar o tratamento. A encefalopatia por hipóxia pode ser muito grave e gerar grandes complicações para o paciente.
Por isso, as implicações clínicas do eletroencefalograma são fundamentais para iniciar esse protocolo. Como mencionei, o protocolo de hipotermia tem demonstrado ser um dos tratamentos mais eficazes para oferecer uma solução significativa a pacientes com esse tipo de diagnóstico, como a hipóxia cerebral.
NN: O senhor recomenda o uso de equipamentos Neurovirtual para a realização de EEGs em neonatos?
Dr. Armin Delgado: Sim, recomendaria os equipamentos Neurovirtual. Tenho experiência com esses dispositivos e, como mencionei anteriormente, os eletrodos usados no EEG de neonatos sempre requerem a adição de eletrodos extracerebrais.
É necessário adicionar eletrodos na região ocular, o que chamamos de eletrooculograma; no queixo, que corresponde a uma eletromiografia; uma faixa respiratória no tórax; a medição da saturação de oxigênio; e também um eletrocardiograma.
Esses montagens adicionais podem ser usados em um equipamento Neurovirtual, integrando-os ao traçado eletroencefalográfico basal para obter um registro completo do quadro clínico do neonato.
NN: Quais são as melhores práticas recomendadas para otimizar a qualidade do EEG em neonatos, considerando o impacto de variáveis ambientais e fisiológicas?
Dr. Armin Delgado: A experiência que pude observar é que manter o equipamento em bom estado, utilizar os eletrodos adequados e realizar uma limpeza correta antes do estudo são fatores fundamentais.
Por isso, é importante que, após cada avaliação ou estudo de eletroencefalografia, o material utilizado seja deixado em condições adequadas para o próximo exame. Também é essencial que o equipamento tenha a bateria completamente carregada e memória suficiente para realizar um registro prolongado, já que, muitas vezes, precisamos nos estender além do tempo recomendado, pois neonatos não apresentam a mesma colaboração que crianças maiores.
Às vezes, pedimos que eles durmam em um determinado momento, e pode acontecer de demorarem para dormir, mas, no final, colaboram. Em outros casos, com crianças pequenas, registramos apenas durante o sono. Em neonatos, é mais comum que entrem em sono ativo, que corresponde ao futuro sono REM, ou que fiquem rapidamente alertas, ou ainda que entrem no estágio de sono não REM, o futuro sono NREM. Por isso, esses registros podem ser um pouco mais variáveis.
As diretrizes internacionais sempre indicaram que o EEG neonatal deve ter, no mínimo, entre 45 e 60 minutos de duração. No entanto, na nossa prática, notamos que os estudos neonatais geralmente levam mais tempo. Por quê? Porque queremos diferenciar se ocorreram mudanças nos estágios de vigília/sono e, principalmente, observar os eventos que fazem parte do exame.
Portanto, é crucial gerenciar essas variáveis, tanto no que diz respeito à manutenção do equipamento quanto ao ambiente em que vamos trabalhar. Como mencionei antes, na prática enfrentamos desafios, pois levamos um equipamento com essas características para áreas como UTIs, unidades pediátricas ou zonas que requerem ventilação invasiva ou não invasiva, onde também são gerados campos elétricos adicionais.
Para trabalhar nessas áreas, precisamos ter todas as condições prévias bem definidas. Dessa forma, realizamos uma espécie de lista de verificação para evitar problemas ao utilizar o material adequado.
NN: Como você utiliza os achados do EEG para orientar decisões terapêuticas em neonatos com crises epilépticas?
Dr. Armin Delgado: Isso está diretamente relacionado ao trabalho em equipe. Procuramos fazer com que a área de neurofisiologia não funcione de forma isolada, mas de maneira conjunta com os serviços de neonatologia. Quando surge a necessidade, coordenamos previamente com os clínicos, neste caso, pediatras e neonatologistas, para abordar questões relacionadas ao tratamento. Isso é especialmente importante quando há eventos aparentemente convulsivos ou ictais.
Recebemos informações e levamos o equipamento até o local; em algumas ocasiões, os bebês são trazidos para nossa unidade, onde realizamos um monitoramento de vídeo completo. Ou seja, além dos traçados e da colocação de eletrodos, tanto cerebrais quanto extracerebrais, utilizamos equipamentos de vídeo para realizar um monitoramento prolongado.
Podemos realizar vídeos de 1 a 3 horas, com um limite de até 6 horas, em conjunto com o neonatologista e o neurofisiologista responsável pelo equipamento. Assim, durante o registro, avaliamos os eventos de natureza possivelmente convulsiva e tomamos decisões com base nos achados observados, tanto no traçado quanto no manejo clínico.
Como médicos, sabemos que a história clínica é fundamental na hora de tomar decisões, tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Neste caso, quando o eletroencefalograma neonatal se torna um desafio e uma ferramenta diagnóstica essencial, usamos de maneira prática. Como mencionei, durante a realização do registro, conseguimos tomar decisões claras.
Algo que aprendemos ao longo dos anos e que consideramos crucial é que, quanto menor o bebê, mais rapidamente a patologia se manifesta. É interessante observar que, às vezes, um registro de um minuto ou cinco minutos, embora breve, pode ser suficiente para mostrar uma alteração elétrica anormal de maneira direta.
Quando realizamos registros mais longos, podemos quantificar o percentual dessa anormalidade, o que nos fornece informações importantes sobre as perspectivas de tratamento e, principalmente, sobre o prognóstico.
NN: Quais são as diferenças principais no EEG de bebês prematuros em comparação com recém-nascidos? E quais são as implicações clínicas dessas diferenças?
Dr. Armin Delgado: Para todos nós, médicos que trabalhamos em neurologia e neurofisiologia, observar, interpretar e analisar um eletroencefalograma (EEG) neonatal é sempre um desafio. Não é simples. Não é como interpretar o EEG de uma criança com mais de dois meses, e ainda mais complicado quando se trata de um bebê prematuro.
Sabemos que, a partir de 24 ou 26 semanas de idade gestacional, o eletroencefalograma é imaturo e progride até alcançar uma maturidade completa ao término da gestação.
Os conceitos que nos ajudaram e que aprendemos ao longo do tempo incluem o que chamamos de grau de continuidade. Quando observamos o traçado elétrico—isto é, sem pausas ou períodos de quiescência—podemos notar que o eletroencefalograma está progredindo adequadamente.
O que acontece quando temos um bebê a termo, por exemplo, com 38 ou 39 semanas de gestação, e encontramos períodos de quiescência, ou seja, momentos de silêncio elétrico superiores a seis segundos? Isso não indica um bom prognóstico, pois, teoricamente, o grau de continuidade deve ser praticamente constante, sem lacunas elétricas.
Em prematuros, observamos que, à medida que a idade gestacional diminui, os períodos de quiescência elétrica (ou lacunas elétricas) são mais longos. No entanto, compreender esses períodos elétricos em relação à idade gestacional é fundamental para diferenciá-los e determinar o que é normal e o que não é nessa fase.
É crucial reconhecer que, nas ondas cerebrais de um prematuro em comparação com um recém-nascido a termo, a maturidade ou a evolução dessas ondas está diretamente relacionada à idade gestacional. Os bebês nascidos com 38 ou 39 semanas geralmente apresentam um traçado contínuo, refletindo a maturidade cerebral.
Por outro lado, em um prematuro, devemos identificar achados correspondentes à sua idade gestacional, já que esse grupo etário possui características próprias bem definidas. Por exemplo, as ondas delta em bolha ou delta em escova são típicas em bebês com 32 a 34 semanas de idade gestacional, mas esse padrão desaparece com o tempo.
O que acontece se encontrarmos essas ondas em bebês mais velhos, por exemplo, com 40 ou 42 semanas, quando, teoricamente, elas já não deveriam estar presentes? Isso indicaria uma alteração elétrica relacionada à idade gestacional. Esse achado poderia estar associado não apenas a uma possível patologia, como a epilepsia, mas também a um atraso na maturidade cerebral refletido no traçado elétrico do eletroencefalograma.